Znakovi ishemije na EKG-u: kako odrediti

Što je ishemija i kako utječe na miokard

Ishemija je smanjenje opskrbe krvlju organa ili tkiva zbog nedovoljnog protoka arterijske krvi. Kratkotrajno ograničenje struje ne dovodi do nepovratnih oštećenja, dugoročno - uzrokuje posljedice u vidu odumiranja tkiva (nekroze) područja koje opskrbljuje bolesnu žilu.

Organi s visokom razinom potrošnje kisika (srce i mozak) najosjetljiviji su na nedovoljan protok krvi.

IHD je akutna ili trajna neadekvatnost potrebe kardiomiocita za kisikom i sposobnosti cirkulacijskog sustava da isporuči kisik zbog koronarne arterijske bolesti. Kod ishemije dolazi do smanjenja protoka krvi zbog kombinacije vaskularne stenoze i abnormalnosti tonusa stijenke uzrokovanih disfunkcijom endotela (unutarnja sluznica arteriola).

U većine bolesnika s koronarnom bolešću, glavni patološki proces u koronarnim žilama je ateroskleroza. Specifičan simptom bolesti je bol u prsima tijekom fizičkog i emocionalnog stresa, koji prolazi u mirovanju ili nakon tablete "Nitroglicerin".

Ishemija miokarda nastaje kada je lumen koronarne arterije blokiran kolesterolskim plakom za 70% ili više. U takvim slučajevima čak ni maksimalno proširenje malih žila ne osigurava kardiomiocitima dovoljno krvi, a tijekom fizičkog ili emocionalnog stresa razvijaju se znakovi gladovanja kisikom. Arterije sužene za 90% ne opskrbljuju srce kisikom čak ni u mirovanju.

Crtanje. Razlozi sužavanja lumena koronarnih žila.

Proces otežava poremećena mikrocirkulacija zbog povećanog zgrušavanja krvi i stvaranja malih krvnih ugrušaka u granama koronarne arterije.

Ishemijsko oštećenje kardiomiocita uzrokuje:

Poremećaji energetske opskrbe kardiomiocita.
Promjene u svojstvima i strukturi staničnih membrana, aktivnosti enzima i neravnoteže elektrolita.
Neuspjesi genetskog programa stanica miokarda.
Poremećaji autonomne inervacije srčane aktivnosti.
Remodeliranje miokarda (poremećaj rasta kardiomiocita, povećanje mase vezivnog tkiva).

Takve promjene dovode do progresivnog smanjenja kontraktilnosti miokarda, ograničenja njegove funkcionalnosti i razvoja zatajenja srca.

Ishemija ne traje dugo. Ili se obnavlja adekvatan protok krvi u organ, ili dolazi do oštećenja mišićnih vlakana. Najranjiviji je subendokardni (unutarnji) sloj miokarda koji je slabo opskrbljen krvlju i izložen je pritisku.

Klasifikacija IHD prema ICD-10:

Angina pektoris:
- Stabilan.
- Nestabilan.
- S vazospazmom.
- Neodređeno.

Akutni infarkt miokarda (MI):
- Transmuralni.
- Subendokardijalni.
- Ponovljeno.

Komplikacije MI.
Ostali oblici:
- Bezbolna ishemija.
- Koronarna tromboza.
- Akutna ishemijska bolest srca.
- Dresslerov sindrom.

Elektrokardiografski znakovi koronarne arterijske bolesti

Promjene na EKG-u kod ishemijske bolesti srca uzrokovane su nedostatkom kisika koji nastaje zbog patologije koronarnih žila i energetskih poremećaja u kardiomiocitima.

Metode za otkrivanje ishemije:

Jednostavan 12-kanalni EKG.
S dodatnim odvodima - za dijagnozu određenih lokalizacija ishemije, koje se ne bilježe konvencionalnim EKG-om.
Holter monitoring (EKG snimanje 24-48 sati).
Vježba EKG (test stresa) - za određivanje latentne patologije.
S ljekovitim uzorcima.

U 50% bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću u mirovanju, na EKG-u nema znakova ishemije. Stoga je „zlatni standard“ u ambulantnoj dijagnostici takve bolesti test vježbanjem. Ovaj postupak rješava nekoliko problema u isto vrijeme:

otkrivanje latentne koronarne insuficijencije;
registracija prolaznih poremećaja ritma;
oznaka praga tolerancije vježbanja.

Fotografija 1. Biciklistička ergometrija.

Najčešće se koriste biciklistička ergometrija ili test na traci za trčanje (treadmill). U osobe sa zdravim žilama takvo opterećenje uzrokuje proširenje koronarnih arterija i povećanje kontraktilnosti miokarda, što je neophodno za osiguravanje odgovarajućeg protoka krvi. U slučaju koronarne arterijske bolesti, koronarne arterije su već prije opterećenja u proširenom stanju i ne nadoknađuju potrebe. Kao rezultat, javlja se angina pektoris i ishemija se bilježi na EKG-u.

Biciklistička ergometrija se radi na posebnom sobnom biciklu. EKG senzori i manžeta tonometra pričvršćeni su na pacijenta za praćenje hemodinamskih parametara. Postupak traje 15-20 minuta. Tijekom tog vremena, opterećenje se postupno povećava s 25 na 50 vata. Bolesnicima s teškim srčanim oboljenjima dopuštene su kratke pauze.

Test se zaustavlja ako:

EKG promjene u ST segmentu;
napad boli u prsima;
pad krvnog tlaka;
povećanje krvnog tlaka više od 200 mm Hg. čl.;
postizanje praga otkucaja srca za određenu dob;
teška kratkoća daha;
ozbiljni poremećaji ritma;
vrtoglavica, teška slabost, mučnina;
odbijanje pacijenta.

Fotografija 2. Test na traci za trčanje.

Test na traci za trčanje razlikuje se od biciklističke ergometrije samo po tome što pacijent tjelesnu aktivnost izvodi na traci za trčanje s promjenjivim kutom nagiba.

Testovi vježbanja su kontraindicirani za:

akutni koronarni sindrom;
nestabilan tijek angine pektoris;
teško zatajenje cirkulacije;
moždani udar;
tromboflebitis;
hipertenzivna kriza;
teške aritmije;
dekompenzirane srčane mane;
jaka bol u bolestima mišićno-koštanog sustava.

Ishemija usporava procese repolarizacije u kardiomiocitu ili mijenja smjer električnog vala. Na EKG-u kod IHD-a ova kršenja odgovaraju proširenju, depresiji i promjenama u konfiguraciji ST segmenta. Kod akutnog koronarnog sindroma glavne se patološke promjene uočavaju u QRS kompleksu i S-T segmentu.

Stupanj promjena na EKG-u izravno je povezan s opsegom procesa i trajanjem ishemije. Kod stabilne angine pektoris, znakovi koronarne insuficijencije na kardiogramu snimljenom u interiktalnom razdoblju ne mogu se utvrditi. A u slučaju infarkta miokarda, kršenja se bilježe u akutnoj fazi i nakon nekoliko godina.

Jedan od ranih znakova insuficijencije koronarnog krvotoka je pojava izrazite oštre granice prijelaza segmenta S-T u val T. Daljnji rast aterosklerotskog plaka pogoršava S-T depresiju ispod izoline.

Vrste depresije intervala S-T kod koronarne arterijske bolesti:

Vrsta pomaka	S-T interval	T val
Horizontalno	Paralelno i ispod izolinije	Pozitivno (+), negativno (-) ili dvofazno
Koso prema dolje	S udaljenošću od kompleksa ORS povećava se stupanj S-T depresije.	+/-, zaglađeno
Luk, zaokruženje prema gore	Stupanj pomaka varira u cijelom, u obliku luka	Bilo koje vrste
Kosi uzlazni	Većina S-T depresije nalazi se odmah iza QRS-a	Pozitivno, uglađeno
U obliku korita	Oblik luka s konveksnošću, odozgo prema dolje	Bilo koje vrste
Izdizanje S-T segmenta iznad konture	Zaobljena, zasvođena vrhom prema dolje	Pozitivno, uglađeno

Promjene u S-T segmentu kod koronarne arterijske bolesti najjasnije su vidljive u odvodima:

V4-V6;
II, III;
aVF, I, aVL.

Za razliku od akutnog koronarnog sindroma kod IHD, S-T promjene su stabilne tijekom mjeseci, pa čak i godina.

Depresija S-T segmenta prisutna je kada:

ventrikularna hipertrofija;
miokarditis;
perikarditis;
Terapija digitalisom;
hipokalijemija;
miokardna distrofija;
blok grane snopa, WPW sindrom;
akutni pankreatitis, kolecistitis, bolest žučnih kamenaca, dijafragmatska kila (refleksna reakcija);
plućna insuficijencija;
plućna embolija;
trovanje nikotinom;
Prinzmetalova angina;
vegetativna distonija.

Najveća stabilnost kod koronarne arterijske bolesti u promjenama T vala (tzv. "koronarne"). Negativan je, simetričan, s amplitudom većom od 5 mm T, što signalizira ozbiljno ishemijsko oštećenje miokarda. Zaobljen i nepravilnog oblika zub ukazuje na manje izražene promjene srčanog mišića.

Što je elektroda dalje postavljena od mjesta koje oštećena žila opskrbljuje krvlju, to su manje izraženi znakovi ishemije na EKG-u.

Promjene T vala bilježe se u:

lijevi prsni odvodi;
ja;
aVL;
III;
aVF.

Ali slične promjene u T valovima također se opažaju kod:

plućna embolija;
miksom;
miokarditis;
konstriktivni perikarditis;
ventrikularna hipertrofija;
blokade srčanog provođenja;
neravnoteža elektrolita;
prekomjerno pušenje;
hipokalijemija;
dishormonalni procesi;
stres;
uzimanje određenih lijekova.

Kod dugotrajnog tijeka ishemijske bolesti srca na EKG-u se očituje proširenje vala P. To je nepovoljan prognostički znak u pogledu rizika od akutnog koronarnog sindroma i fibrilacije atrija.

Usporavanje električne provodljivosti također se opaža tijekom ventrikularne sistole (Q-T). Srcu u uvjetima gladovanja kisikom, koje je uzrokovano aterosklerotskom kardiosklerozom, treba sve više vremena da se steže.

Zbog smanjenja koronarnog krvotoka dolazi do aritmija i blokada:

ekstrasistole;
sinusna tahija, bradikardija;
treperenje atrija;
paroksizmalna tahikardija;
atrioventrikularni blok;
blokada nogu snopa Hisa.

Ekstremni stupanj ishemije srčanog mišića je infarkt miokarda. Ako nekroza zahvaća sve slojeve mišića, postoji velika vjerojatnost fatalnih aritmija, zastoja srca, rupture papilarnih mišića, tromboembolije, ventrikularne aneurizme, akutnog zatajenja cirkulacije i kardiogenog plućnog edema.

Uz pomoć standardnog EKG-a, pouzdani podaci o mjestu i području lezije dobivaju se već u predbolničkoj fazi.

Dijagnoza stražnjeg i bazalnog infarkta miokarda, kada je lijeva klijetka zahvaćena na mjestu kontakta s dijafragmom, vrlo je teška. U takvim slučajevima potrebne su dodatne elektrode V7-V9 i dorzalne elektrode preko neba.

Koliko često treba raditi kardiogram za bolesnika s ishemijskom bolešću?

Dijagnoza ishemijske bolesti srca postavlja se samo na temelju detaljnog pregleda, pregleda, opisa EKG-a u mirovanju i snimljenog tijekom napadaja, uz tjelesni napor i po potrebi urađene ehokardiografiju i koronarografiju.

Često se u ranim fazama koronarne bolesti ne otkrivaju ishemijski znakovi na EKG-u snimljenom u interiktalnom razdoblju. Patologija se nalazi tijekom funkcionalnog testiranja opterećenja ili Holter monitoringa. Ove metode pomažu u otkrivanju skrivenih područja oštećenja i registriranju bezbolnog oblika ishemije, što predstavlja veliku opasnost.

Prema pravilima kliničkog pregleda, bolesnici sa stabilnim tijekom koronarne bolesti rade EKG godišnje.

Bolesnicima s novodijagnosticiranom dijagnozom, koji su odabrani za adekvatnu terapiju, češće se radi kardiogram.

Neplanirani EKG je indiciran za:

napadi boli netipični za određenog pacijenta;
produljene epizode angine pektoris;
pojava poremećaja ritma.

Dodatno, EKG za ishemiju miokarda indiciran je prije izvođenja veloergometrije, koronarne angiografije, stentiranja i premosnice koronarne arterije.

Zaključke

EKG je sigurna i bezbolna studija koja se može izvesti na svim pacijentima bez iznimke. Elektrokardiografija ne zahtijeva prethodnu pripremu.

Ali zapamtite da je dijagnoza ishemijske bolesti srca EKG-om uvjetno pouzdana samo ako je studija provedena u vrijeme napada angine pektoris. Nekoliko patologija odjednom ima slične pokazatelje kada se dešifriraju. Skup dijagnostičkih mjera može potvrditi ishemijsku bolest srca.