Simptomi, dijagnoza i liječenje angine pektoris: što je moguće, a što ne za pacijenta

Što je to bolest i koliko je opasna

Angina pektoris se također naziva "angina pektoris". Prvi put takav naziv je 1768. predložio engleski liječnik William Geberden, kada je opisao napade angine pektoris kod svojih pacijenata: "kao da im je srce stisnuto i zadavljeno iznutra".

Najveća posljedica dugotrajne angine pektoris je infarkt miokarda, koji je na prvom mjestu među svim uzrocima smrti.

Rizik smrtnosti od angine pektoris: do 10% godišnje.

Bol s anginom pektoris razvija se zbog činjenice da srčani mišić doživljava oštar nedostatak kisika. To se zove ishemija miokarda. To je zbog sužavanja krvnih žila koje hrane srce. U oko 90-95% slučajeva razlog tome je ateroskleroza – taloženje čestica kolesterola na unutarnjem sloju krvnih žila i stvaranje plakova. Podmuklost ateroskleroze je u tome što se dobrobit osobe mijenja kada se lumen arterija suzi za više od 50%. Prije toga se osjeća sasvim zdravo.

Angina pektoris je klinički sindrom koji je prepoznat kao najčešći oblik koronarne arterijske bolesti (CHD). Njegova prevalencija kreće se od 30 do 40 tisuća na 1.000.000 ljudi. Uglavnom, ljudi stariji od 40 godina pate od toga, češće su muškarci (omjer sa ženama je 2,5: 1). Ova podjela se objašnjava činjenicom da ženski spolni hormoni imaju sposobnost usporavanja razvoja ateroskleroze. Stoga se učestalost ishemijske bolesti srca među ženama u postmenopauzi ne razlikuje od one u muškaraca. Ovdje pročitajte o spolnim razlikama tijekom ishemije.

Situacije zbog kojih miokard treba više kisika nego inače su predisponirane za razvoj angine pektoris. To uključuje visoki krvni tlak (osobito hipertenzivnu krizu), poremećaje ritma, praćene povećanjem broja otkucaja srca (tahiaritmije), razne srčane mane, dijabetes melitus, anemiju, tjelesnu neaktivnost, pretilost, loše navike - pušenje, zlouporaba alkohola itd.

Visoka koncentracija kolesterola u krvi smatra se jednim od glavnih čimbenika rizika za koronarnu bolest srca. Ako su vaši bliski rođaci patili od koronarne bolesti, tada je vjerojatnost da će se ona razviti kod vas značajno povećana.

U rjeđim slučajevima angina pektoris je uzrokovana spazmom koronarnih arterija, urođenom anomalijom u strukturi krvnih žila koje opskrbljuju srce itd. U ICD-10, angina pektoris ima šifru I20.0.

Simptomi

Glavni klinički znakovi angine pektoris su napadi boli u sredini prsnog koša, koji se osjećaju kao snažno stiskanje, pečenje ili stiskanje. Međutim, ovo nije jedino mjesto gdje se javlja bol. Može dati na lijevu ruku, vrat, rame, donju čeljust, ispod lopatice, gornji dio trbuha. Ovo je svojevrsna "posjetnica" ishemijske boli, koja je odvaja od svih ostalih vrsta. Često ta mjesta bole mnogo više od samog srca. Vidio sam pacijente koje su promatrali ortopedski traumatolozi s dijagnozom artroze ramenog zgloba, iako se zapravo radilo o angini pektoris.

Trajanje napada varira od 1-2 do 20 minuta. Najčešće bolove izazivaju fizički napori (trčanje, dizanje utega, penjanje uz stepenice) ili emocionalni stres.

Ovisno o stupnju stresa koji uzrokuje bol, angina pektoris se dijeli na tzv. funkcionalne klase (FC) - od 1 (kada se bol javlja samo pri vrlo intenzivnom mišićnom radu) do 4 (bol se može razviti i pri najmanjem pokretu ili pri odmor).

Posebnost boli kod angine pektoris je njezin nestanak nakon što osoba prestane vježbati ili uzme nitroglicerin. U nekim slučajevima, umjesto boli, dolazi do oštre poteškoće u disanju (otežano disanje) ili kašlja.

Kako prepoznati napad angine

U većine bolesnika napad angine pektoris ne nastaje "iz vedra neba". Trebalo bi mu prethoditi neka vrsta djelovanja koja povećava potrebu miokarda za kisikom – fizički ili emocionalni stres. Također, bol se može javiti i pri izlasku van po hladnom vremenu, uz nagli nagib tijela tijekom cipela. Čak i obično prejedanje dovodi do činjenice da se protok krvi preraspoređuje u korist probavnog sustava, čime se iscrpljuju drugi organi, uklj. i srce.

U svojoj praksi susreo sam pacijente kod kojih je miris duhanskog dima mogao izazvati bol u srcu.

Često tijekom napada, osoba se prekriva hladnim, ljepljivim znojem, počinje mu se vrtjeti u glavi, ima mučninu. Neki ljudi doživljavaju tjeskobu, strah od smrti. U takvim situacijama vrlo je važno razlikovati anginu pektoris od napadaja panike, u kojima su na prvom mjestu “neurotični simptomi”. Međutim, uvijek treba imati na umu da ovi napadi sami po sebi mogu uzrokovati anginu pektoris.

Ako bol traje dulje od 20 minuta i potraje unatoč uzimanju tablete ili spreja nitroglicerina, trebate pozvati hitnu pomoć.

Možete saznati što učiniti tijekom napadaja angine pektoris i kako ga ukloniti kod kuće. ovdje.

Što se događa s pulsom

Kod mnogih ljudi promjena u otkucaju srca ili prethodi bolnom paroksizmu ili ga prati. U bolesnika s anginom pektoris, osobito tijekom napadaja, puls može biti brz, spor ili nepravilan. Često to pogoršava stanje pacijenta do te mjere da može izgubiti svijest.

Značajke kod muškaraca

Za muškarce je karakteristična takozvana tipična klinička slika angine pektoris (pekuća/pritiskavajuća bol iza prsne kosti, koja se razvija nakon fizičkog rada). Međutim, bol se često osjeti prekasno, a njezin intenzitet ne odgovara stupnju oštećenja koronarnih arterija. Oni. neznatna nelagoda kod muškaraca javlja se već na pozadini izraženog smanjenja lumena žila.

Drugim riječima, pojava angine pektoris kod muškarca ukazuje na uznapredovalu aterosklerozu.

Kod muškaraca stalno moram dijagnosticirati koronarnu bolest samo kad uđu na kardiološku intenzivnu njegu s infarktom miokarda.

Specifičnost kod žena

Za razliku od muškaraca, kod žena je, naprotiv, sindrom boli izraženiji uz potpuno zadovoljavajuću propusnost žila.

Također, često opažam atipične simptome napadaja angine pektoris kod žena, t.j. umjesto bolova u srcu bolesnik osjeća oštar nedostatak zraka (astmatični oblik), odnosno nelagodu u epigastričnoj regiji (gastralgična varijanta), što uvelike otežava prepoznavanje angine pektoris. Priroda boli kod žena također ne odgovara uvijek klasičnoj - može biti, na primjer, ubodna.

Koje su vrste angine

Ovisno o težini, prirodi tijeka, uzroku koji leži u mehanizmu razvoja boli i pristupu terapiji, razlikuju se sljedeće vrste angine pektoris:

1. Stabilna (angina napora) je najčešći tip, podijeljen na FC.
2. Nestabilan - egzacerbacija angine pektoris, ili stanje prije infarkta. Bol se javlja već pri minimalnom naporu i ne prestaje ni nakon uzimanja nitroglicerina. Postoji proces stvaranja krvnog ugruška, ali nije dovoljan da izazove nekrozu srčanog mišića.Smatra se hitnim i simptomatski se ne razlikuje od infarkta miokarda, ali može dovesti do njega. Postoje sljedeće vrste nestabilne angine:

1. • Po prvi put, pojava simptoma angine pektoris kod osobe koja ranije nije iskusila takvu bol. Zahtijeva posebnu pozornost, budući da pismenost liječenja određuje hoće li patologija ići u stabilan oblik, ili će napredovati;
   • Progresivna - napadi postaju dugotrajniji i češći, nitroglicerin pomaže pogoršanju (prijelaz iz FC I u FC III ili IV za 2 mjeseca);
   • Postinfarkt - početak napadaja najkasnije 2 tjedna nakon infarkta miokarda. Ovo je najnepovoljniji oblik, jer ga karakterizira velika vjerojatnost smrti;

1. Vasospastična (varijanta, spontana, Prinzmetall angina) je angina pektoris uzrokovana ne aterosklerotskom stenozom koronarnih arterija, već njihovim spazmom, t.j. snažna kontrakcija vaskularnih mišića. Obično se ova vrsta javlja kod mladih muškaraca. Bol se može pojaviti u bilo kojem trenutku, nema veze s tjelesnom aktivnošću. Najčešće se razvija noću ili rano ujutro. Za ovu vrstu specifičan je niz napada (od 2 do 5), koji slijede jedan za drugim s razmakom od 10 minuta do 1 sat.

Zasebno se izdvaja posebna vrsta angine pektoris - srčani X sindrom, odnosno mikrovaskularna angina pektoris, kod koje se javljaju tipični napadi boli tijekom fizičkog napora s EKG znakovima s normalnim ili neznatno izmijenjenim koronarnim arterijama (vaskularna prohodnost je više od 50%) . Opaža se uglavnom u žena s neurotičnim poremećajima tijekom menopauze i predmenopauze (40-50 godina). Točan uzrok njegovog nastanka još je nepoznat.

Pretpostavlja se da smanjenje koncentracije ženskih spolnih hormona (estrogena) dovodi do grča mikrožila. Također je važno povećati prag boli za anksioznost i depresiju.

Posebnost simptomatologije kod srčanog sindroma X je da napadi angine pektoris nestaju nakon prestanka opterećenja, mirovanja ili uzimanja nitroglicerina, ali to traje mnogo dulje nego kod drugih vrsta angine pektoris.

Dijagnostika

Za dijagnosticiranje angine pektoris koristim sljedeće metode istraživanja:

• krvne pretrage;
• elektrokardiografija;
• EKG stresa;
• dnevni (Holter monitoring) EKG;
• ehokardiografija;
• scintigrafija miokarda;
• koronarna angiografija.

Za sve bolesnike s napadima angine pektoris propisujem biokemijski test krvi za određivanje koncentracije ukupnog kolesterola i njegovih frakcija – lipoproteina niske i visoke gustoće. Nazivaju se i "lošim" i "dobrim" kolesterolom. Također svima provjeravam razinu glukoze za dijabetes.

Algoritam daljnjeg ispitivanja ima neke nijanse za različite oblike angine pektoris. Pogledajmo pobliže ove metode.

Kod nestabilne angine pektoris prvo se uzima krv za određivanje enzima koji ukazuju na nekrozu (smrt) dijela srčanog mišića. To su takozvani kardiospecifični enzimi. To uključuje troponine I i T, CF-frakciju kreatin fosfokinaze, mioglobin, laktat dehidrogenazu. Kod nestabilne angine pektoris one su u granicama normale ili su malo precijenjene. Njihova analiza je neophodna kako bi se isključio infarkt miokarda (MI).

Budući da se klinički nestabilna angina pektoris i infarkt miokarda međusobno ne razlikuju, u praktičnoj medicinskoj praksi objedinjuje ih pojam "akutni koronarni sindrom" (ACS).

Elektrokardiografija je glavna instrumentalna metoda za dijagnosticiranje angine pektoris:

1. Stabilno - tipična promjena EKG-a tijekom bolnog napada - smanjenje ST segmenta za više od 1 mm, ponekad negativan T val. tijekom izvođenja fizičkih vježbi - test na traci za trčanje (hodanje ili trčanje na traci za trčanje) i ergometrija na biciklu (vožnja sobnog bicikla).
2. Nestabilno - karakteristično je smanjenje ST segmenta, ali je moguć i njegov porast, što u većini slučajeva ukazuje na razvoj infarkta miokarda.
3. Vasospastična – specifičan znak je elevacija ST segmenta u trenutku napada. Provođenje stres testova je besmisleno, jer bol ni na koji način nije povezana s fizičkim naporom i javlja se noću ili rano ujutro. Stoga, ako se sumnja na ovaj oblik, propisujem Holter EKG praćenje. U slučaju sumnjivih rezultata koristim provokativne testove koji uzrokuju grč koronarnih arterija - ergometrin (intravenska primjena vazokonstriktorskog lijeka Ergometrin), hladno (spuštanje ruke do sredine podlaktice 5 minuta u vodi na temperaturi od + 4 stupnja), hiperventilirajući (pacijent intenzivno i duboko diše 3 -4 minute). Ako je rezultat pozitivan, pojavljuje se bol zajedno s porastom ST segmenta na EKG-u.

Često su ove promjene na EKG-u praćene srčanim aritmijama - supraventrikularna tahikardija, fibrilacija atrija, usporena atrioventrikularna provodljivost, blok grana snopa itd.

Ehokardiografija (Echo-KG, ultrazvuk srca) omogućuje mi procjenu morfoloških promjena – kontraktilnost miokarda, stupanj hipertrofije i proširenja komorica, provjeru strukture zalistaka, prisutnost aneurizme i intrakardijalnih tromba.

Scintigrafija miokarda je studija stanja protoka krvi u miokardu uz korištenje radioaktivnog pripravka (talij-201 ili tehnecij-99-m). Ovu metodu koristim kod pacijenata sa stabilnom anginom pektoris, koji imaju izražene srčane aritmije, zbog kojih je nemoguće vidjeti promjene u ST segmentu.

Bit scintigrafije: pacijentu se ubrizgava lijek, počinje vježbati na traci za trčanje ili bicikloergometru, a slike se dobivaju na posebnom gama tomografu. Područja poremećene cirkulacije krvi (ishemija) imaju slab sjaj.

Koronarna angiografija je zlatni standard za dijagnozu koronarne arterijske bolesti, što omogućuje procjenu prohodnosti koronarnih arterija. Uz nju se također utvrđuje je li za danog bolesnika nužna kirurška intervencija ili se može odbaciti samo terapija lijekovima.

Kako i što se liječi

Angina pektoris zahtijeva kompetentno i svestrano liječenje, uključujući uporabu lijekova, kirurške intervencije i korekciju načina života.

Liječenje angine pektoris provodim sljedećim lijekovima:

• beta-blokatori (Bisoprolol, Metoprolol) - smanjuju potrebu miokarda za kisikom i poboljšavaju cirkulaciju krvi;
• blokatori kalcijevih kanala (Diltiazem, Verapamil) - imaju sličan mehanizam djelovanja. Pribjegavam im u slučaju kontraindikacija na beta-blokatore (na primjer, kod teške bronhijalne astme);
• antiagregacijski agensi (acetilsalicilna kiselina, klopidogrel) - sprječavaju lijepljenje trombocita, čime se sprječava stvaranje krvnih ugrušaka;
• antikoagulansi (nefrakcionirani heparin niske molekularne težine) - također inhibiraju stvaranje krvnih ugrušaka utječući na faktore koagulacije plazme;

• statini (Atorvastatin, Rosuvastatin) - mogu usporiti rast aterosklerotskih plakova snižavanjem razine kolesterola u krvi;
• nitrati (Nitroglicerin, Isosorbid dinitrat) i blokatori kalcijevih kanala iz serije dihidropiridina (Amlodipin, Nifedipin) - uzrokuju širenje koronarnih arterija, što povećava protok krvi u miokard;

Važna točka - tablete nitrata ne smiju se gutati, već stavljati pod jezik.

U bolnici

Gotovo uvijek je vrijedno započeti liječenje angine pektoris u bolnici, posebno za nestabilni oblik. Prilikom prijema u bolnicu koristim sljedeće režime terapije lijekovima, ovisno o vrsti angine pektoris:

1. Stabilan - beta-blokator, antitrombocitno sredstvo, statin. Nitrati samo tijekom napada, uzimajući u obzir da pauza između doza treba biti najmanje 10-12 sati. Češćom primjenom, učinkovitost nitrata se smanjuje nekoliko puta.
2. Nestabilan - beta-blokator, obavezno 2 antitrombocitna lijeka, antikoagulant, narkotik protiv bolova, statin.
3. Vasospastična - blokator kalcijevih kanala serije dihidropiridina, nitrat, antitrombocitno sredstvo.

Posebnu pozornost zaslužuje kardijalni sindrom X. Standardna terapija učinkovita je samo u polovice bolesnika s ovom dijagnozom. Liječenju ovih bolesnika treba dodati antidepresive, sedative, hormonsku nadomjesnu terapiju estrogenima, aminofilin. Psihoterapija također može pomoći.

Ako bolesnik sa stabilnom ili nestabilnom anginom ima teške aterosklerotske lezije koronarnih žila, kao i visok kardiovaskularni rizik (poodmakla dob, šećerna bolest, brzo napredovanje bolesti, povišeni kolesterol i krvni tlak i dr.), kirurško liječenje se naznačeno....

Postoje dvije vrste operacija:

• premosnica koronarne arterije (CABG);
• perkutana transluminalna balon koronarna angioplastika (PTCA) ili stentiranje.

Kod CABG-a se stvara anastomoza (šant) između unutarnje torakalne i koronarne arterije. Ova metoda se koristi u slučaju višestrukih lezija žila srca aterosklerozom.

Kod PTCA u arteriju se ubacuje metalni stent (okvir u obliku opruge) koji širi lumen žile. Ponekad se koriste obloge za lijekove. Obrazloženje za odabir PTCA je hemodinamski značajno smanjenje prohodnosti (manje od 50%) u jednoj arteriji. Često se stentiranje izvodi paralelno s koronarografijom.

Nakon otpusta

U osnovi, liječenje lijekovima nakon otpusta iz bolnice se ne mijenja. Pacijent mora uzimati većinu lijekova doživotno. Možete pročitati više o režimima i doziranju lijekova. ovdje... Neki lijekovi nisu indicirani bolesniku za dugotrajnu primjenu, na primjer, antikoagulansi, osim kada su nužni za liječenje popratnih bolesti.

Ako je pacijent podvrgnut PCI sa stentiranjem, tada bi trebao uzimati 2 antitrombocitna lijeka (acetilsalicilna kiselina i klopidogrel) najmanje 1 godinu. Zatim treba prijeći na stalni unos 1 lijeka - ako nema čir na želucu i dvanaesniku, onda acetilsalicilna kiselina, ako ima, onda klopidogrel.

Kako bi spriječili razvoj čira, preporučujem svojim pacijentima da dodaju lijekove koji smanjuju stvaranje klorovodične kiseline u želucu – Omeprazol, Pantoprazol.

Sprječavanje bolesti

Bilo koju bolest je lakše spriječiti nego izliječiti. A angina pektoris nije iznimka. Za njegovu prevenciju potrebno je izbjegavati loše navike, jak stres, redovito vježbati, pratiti težinu i krvni tlak. Nakon 40 godina, morate se povremeno (barem jednom godišnje) dijagnosticirati u klinici - napraviti biokemijski test krvi za provjeru razine kolesterola u krvi, napraviti EKG.

Bibliografija

1. Amosova E.N. Klinička kardiologija / E.N. Amosov. - K .: Zdorov'ya, 1998. - Vol. 1. - 712 str.
2. Kardiologija. Nacionalno vodstvo. Ed. Belenkova Yu.N., Oganova R.G. Moskva "Geotar-Media" 2014.; 1232 s.
3. Kovalenko M.N. i dr. Smjernice za kardiologiju / M.N. Kovalenko i drugi - K .: Morion, 2008 .-- 1363 str.
4. Tseluyko V.Y. Tečaj predavanja iz kliničke kardiologije / V.Y. Tseluiko i drugi - Harkov: Grif, 2004.-- 575 str.