Etiopatogeneza bolesti
Različiti oblici IE uzrokovani su različitim patogenima i opisani su u ovoj klasifikaciji:
- Subakutni IE (traje više od 2 mjeseca) - uzrokovan uglavnom streptokokom i stafilokokom. Potonji su krivci u 25% slučajeva, i u pravilu su mnogo agresivniji u odnosu na endokard.Često se razvija zbog ulaska bakterija u krvotok iz inficiranih desni i gastrointestinalnog trakta. Ima izbrisanu struju i slabo se prepoznaje.
- Akutni IE (traje manje od 2 mjeseca) - obično je posljedica infekcije Staphylococcus aureusom, pneumokokom i gonokokom (uzročnikom gonoreje). U pravilu zahvaća, u pravilu, prethodno zdrave zaliske, tvoreći na njima fibroplastične izrasline.
- IE protetskih zalistaka - patogeneza i etiologija povezane su s nenamjernim unosom rezistentnih sojeva mikroba tijekom operacije. Gljive kao što su candida i aspergillus, kao i staphylococcus epidermidis, difterija i haemophilus influenzae mogu poništiti napore kirurga.
- IE desnog srca - oštećuje trikuspidalni zalistak i zaliske plućne arterije pri primjeni intravenskih lijekova, kao i tijekom kateterizacije središnje vene u svrhu intenzivne infuzijske terapije. U pravilu su krivci oportunistički organizmi koji inače žive na koži, kao i gljivice – kandidijaza, stafilokokni IE. Dijagnosticiranje endokarditisa u ovih pacijenata može biti izazovno - dvije trećine nemaju povijest kardiovaskularnih bolesti.
Dakle, mikroorganizmi mogu ući u krvotok na sljedeće načine:
- Iz usta – svakodnevne aktivnosti poput pranja zubi ili čišćenja koncem, koje mogu ugroziti integritet desni, uzrokujući krvarenje.
- Infekcije kože i spolno prenosive bolesti.
- Iz probavnog trakta - tijekom toksičnih infekcija i sindroma iritabilnog crijeva, kada je poremećena stanična i imunološka barijera koja štiti od invazije mikroba.
- Na kateterima - komplikacije se često javljaju kada se kateter postavlja na dulje vrijeme.
- Kroz igle koje se koriste za piercing i tetoviranje (trenutačno, s razvojem kulture modifikacije tijela i korištenjem jednokratnih instrumenata, ovaj put infekcije je gotovo nemoguć).
- Ubrizgavanje droga (intravenozno)
Čimbenici rizika koji predisponiraju nastanak IE:
Implantirani umjetni ili biološki zalisci
- Kongenitalna srčana bolest
- Marfanov sindrom
- Povijest endokarditisa
- HIV infekcija i AIDS
- Ubrizgavanje droga
- Samostalna nekontrolirana primjena antibiotika bez liječničkog recepta, uključujući i za liječenje akutnih respiratornih virusnih infekcija
- Dugotrajna hospitalizacija
Bakterijski endokarditis se razvija na sljedeći način:
Mikroorganizmi koloniziraju endokard i oštećuju ga. Mjesta defekta prekrivena su fibrinom i krvnim stanicama koje su se za njega uhvatile, stvarajući tako trombotične mase (vegetaciju). Zbog izgleda ovih formacija, pronađenih tijekom postmortalnog pregleda, endokarditis se također naziva bradavičastim. Ove izrasline mogu se raspasti i ući u vaskularni krevet, uzrokujući trombozu različitih lokalizacija, kao i izvor sekundarne infekcije. Metastaza tumora ima sličan mehanizam.
Daljnji razvoj infekcije, nezaustavljen antibiotskom terapijom, dovodi do imunoloških reakcija, zbog čega se javljaju nepovratni degenerativni procesi u miokardu, mrežnici, crijevima, bubrezima i jetri, uzrokujući zatajenje ovih organa. Uz generalizirane promjene javljaju se i lokalne, kao što su nekroza zalistnog aparata i papilarnih mišića, stvaranje aneurizme i apscesa te perikarditis (upala perikardne vrećice).
Smrtonosni ishod nastaje kao posljedica zatajenja srca nastalog u pozadini stečene valvularne bolesti, embolizacije žila vitalnih organa vegetacijom, disekcije i rupture aneurizme, sepse i zatajenja bubrega.
Simptomi i kliničke manifestacije
Prvi znakovi backendokarditisa često se pojavljuju unutar 7-10 dana nakon primarnog događaja (vađenje zuba, prijem u jedinicu intenzivne njege, operacija). Početak je i akutan i postupan. Ponekad IE može nastaviti s minimalnom aktivnošću, gotovo neprimjetno za pacijenta.
Glavni simptomi patologije:
Opći znakovi zaraznog procesa: groznica, povremena groznica s zimicama, slabost, znojenje noću, gubitak apetita, bolovi u zglobovima i mišićima, gubitak težine.
- Patološke promjene u radu srca: otkrivanje buke ili promjene u karakteristikama starog, poremećaji ritma, razvoj zatajenja srca.
- PE (plućna embolija).
- Kronično zatajenje bubrega.
- Oštećenje središnjeg živčanog sustava: akutna glavobolja, žarišni neurološki simptomi.
- Diseminirane infekcije: meningitis (upala sluznice mozga), osteomijelitis (bakterijsko oštećenje koštanog tkiva), apsces slezene, pijelonefritis.
- Ostale embolijske lezije: stvaranje septičke aneurizme, stvaranje apscesa, nekroza slezene, bubrega, mozga.
- Periferni simptomi: petehije (male krvarenja) na sluznicama kapaka i usta, hematomi u obliku tamnocrvenih pruga u podnožju ploča nokta, Jenway mrlje (ne smetaju modrice na dlanovima i stopalima), Oslerovi čvorići ( male bolne zaobljene formacije na prstima ruku i nogu), Rothove mrlje (krvarenja u mrežnici s bijelom točkom u središtu, pored diska (izlazna točka) vidnog živca.
- Imunološki posredovana patologija: upala vaskularne stijenke (vaskulitis), glomerulonefritis (oštećenje filtracijskog aparata bubrega), sinovitis (infekcija zglobne kapsule s promjenama karakteristika i količine intraartikularne tekućine), splenomegalija (povećanje slezene).
- Laboratorijski pokazatelji: anemija, leukocitoza, povećana brzina sedimentacije eritrocita (ESR), prisutnost reumatoidnog faktora u krvi.
- Ehokardiografski pregled: prisutnost vegetacije. Te se formacije, u pravilu, otkrivaju 2 tjedna nakon dijagnoze i traju neko vrijeme nakon oporavka (obično 2-3 mjeseca).
Dijagnostika i diferencijacija
U ovom trenutku medicinska zajednica koristi Dukeove dijagnostičke kriterije formulirane 1994. godine, a ovaj algoritam nije izgubio svoju važnost do danas.
Veliki kriteriji:
- Detekcija bakterija tijekom hemokulture nakon čega slijedi uzgoj.
- Znakovi oštećenja zalistnog aparata na ECHO-KG-u: vizualizacija vegetacije, apsces, nezatvaranje prethodno netaknute valvule ili njegovog umjetnog elementa, kršenje fiziološkog protoka krvi (regurgitacija).
Mali kriteriji:
- Visoka temperatura (više od 38O).
- Prethodna patologija kardiovaskularnog sustava.
- Vaskularne manifestacije: arterijske embolije, manja krvarenja u sluznici oka, infarkt pluća.
- Imunološke manifestacije: Oslerovi čvorovi, otkrivanje reumatoidnog faktora u krvi, glomerulonefritis.
- Mikrobiološki znakovi: pozitivni rezultati hemokulture, biljezi infekcije u tijelu bolesnika (serologija).
Studija kulture (bakterijska kultura) standard je za dijagnosticiranje prisutnosti bakterijske cirkulacije u krvotoku. Materijal za analizu, u pravilu, je krv pacijenta, koja se uzima u nekoliko intervala tijekom dana kako bi se osigurala vjerodostojnost dobivenih rezultata. U tu svrhu, protokol također koristi različite medije kulture i parametre inkubacije, budući da različiti mikroorganizmi zahtijevaju različite uvjete za rast i razmnožavanje.
Iznimka su pacijenti s implantiranim endokarditisom zalistaka i desnim IE. U 5-10% slučajeva kultura daje lažno negativan rezultat. Korištenje antibiotika prije uzimanja uzoraka krvi za istraživanje, kršenje metodologije ispitivanja također su uzroci izobličenja podataka.
Negativan rezultat također sugerira da je endokarditis uzrokovan neinfektivnim čimbenicima, poput vaskulitisa, ili mikroorganizmima koji ne rastu na hranjivim medijima.
Ponekad se za utvrđivanje izvora infekcije uzima materijal iz intravenskih, središnjih i mokraćnih katetera, hemodijaliznih šantova i linija za uvođenje kemoterapije, endotrahealnih cijevi, ali takva studija nije potrebna.
Prije postavljanja kliničke dijagnoze infektivnog endokarditisa, liječnik uspoređuje postojeće simptome sa znakovima drugih bolesti - taj se proces naziva diferencijalna dijagnoza.
Simptomi i znakovi infektivnog endokarditisa imaju dodirne točke sa sljedećim patologijama:
- Akutna limfoblastna leukemija
- Patologija vezivnog tkiva (Marfanov sindrom)
- Miokarditis
- Kawasakijeva bolest
- Upala pluća
- Miksom srca
- Lajmska bolest (borelioza koja se prenosi krpeljima)
- Lupus
- Vaskulitis
- Tromboflebitis
- polimijalgija
- Reumatski artritis
Liječenje, promatranje i rehabilitacija bolesnika. Značajke liječenja patologije u djece
Glavni ciljevi terapije IE su uništavanje infektivnog agensa, prevencija i liječenje komplikacija bolesti. Potonje uključuje i srčane i opće posljedice IE. Neki od učinaka endokarditisa zahtijevaju operaciju.
Hitna medicinska pomoć, koja je usmjerena na stabilizaciju stanja pacijenta i pripremu za daljnje postupke liječenja, uključuje:
Korekcija zatajenja srca
- Opskrba kisikom za kompenzaciju hipoksije
- Hemodijaliza za bolesnike sa zatajenjem bubrega
Antibiotsku terapiju treba propisati tek nakon utvrđivanja osjetljivosti patogena na antibiotike. Time se osigurava učinkovitost, ekonomska isplativost i sprječavanje razvoja otpornosti. Bolesnik treba ostati u bolnici dok se tjelesna temperatura ne stabilizira.
Trenutačno ne postoje posebne dijete za takvu bolest, ali ako se tijek zatajenja srca pogorša, potrebno je smanjiti unos soli na minimum. Tjelesna aktivnost ograničena je samo stanjem bolesnika.
Blago zatajenje srca koje nastaje kao posljedica patologije aparata zalistaka obično se zaustavlja odabranom terapijom lijekovima, no u određenim slučajevima potrebno je kirurško liječenje.
Indikacije za kirurško liječenje:
- Očuvanje vegetacije na zaliscima nakon tijeka antibiotske terapije
- Akutna valvularna insuficijencija
- Perforacija ili ruptura prirodnog ventila
- Razvoj blokada srčanog provodnog sustava
- Apscesiranje različitih lokalizacija
- Identifikacija patogena otpornih na postojeće antibiotike i mikroorganizama koji mogu uništiti srčane strukture u kratkom vremenu
Simptomi i liječenje bakterijskog endokarditisa u djece slični su onima kod odraslih pacijenata, no doze antibiotika odabiru se ovisno o težini malog bolesnika. U budućnosti, nakon oporavka, dijete bi trebalo biti podvrgnuto liječničkom pregledu u dječjoj klinici.
Moguće komplikacije
- Infarkt miokarda
- Perikarditis
- Aritmije
- Stečena srčana bolest
- Kongestivno zatajenje srca
- Apsces korijena aorte
- Artritis
- Miozitis
- Glomerulonefritis
- Akutno zatajenje bubrega
- Moždani udar
- Apsces mozga
- Infarkt slezene
- Nekroza crijeva
Zaključke
Infektivni endokarditis, unatoč napretku moderne medicine, bio je i ostao potencijalno opasna po život. Pravovremeni instrumentalni i dijagnostički pregled, kompetentno liječenje i prevencija relapsa ključni su čimbenici uspješnog izlječenja i poboljšanja prognoze.
