Godišnje se u hitne odjele hospitalizira oko 3 milijuna ljudi s dijagnozom akutnog koronarnog sindroma, što znači nestabilnu anginu pektoris i akutni infarkt miokarda (u daljnjem tekstu – AMI). Štoviše, u polovici slučajeva angina pektoris prethodi razvoju srčanog udara. Zato je potrebno znati što je nestabilna angina i kako je prepoznati.
Opis bolesti
Moji pacijenti pri prvom posjetu često postavljaju pitanje: "Što je nestabilna angina pektoris: sindrom, zasebna bolest ili stadij egzacerbacije kronične koronarne bolesti?" Najtočnija definicija bit će sljedeća: ovo je akutna ishemija miokarda, koja ne dovodi do nekroze, odnosno smrti srčanih stanica.
Nagli razvoj simptoma sličan je klinici srčanog udara, stoga je u suvremenoj kardiologiji nestabilna angina pektoris uključena u pojam akutnog koronarnog sindroma (ICD-10 kod - I20.0). Ova dijagnoza je "radna", hitna i treba je razjasniti u narednih nekoliko sati nakon prijema pacijenta u bolnicu. Posljednju riječ ovdje imaju laboratorijske pretrage: ako su biljezi nekroze miokarda povišeni, radi se o srčanom udaru, ako ne, o nestabilnoj angini pektoris.
Etiologija
U središtu nestabilne angine, međutim, kao i svakog drugog oblika ishemijske bolesti srca, nalazi se ateroskleroza – taloženje kolesterola u stijenci žile, što dovodi do stvaranja plakova. Oni mogu rasti i prodrijeti unutar njega, što u konačnici dovodi do sužavanja arterija i, kao rezultat, hipoksije (stanice izgladnjivanja kisikom). Klinika je posebno izražena kod povećanja broja otkucaja srca, na primjer, pri brzom hodanju, penjanju uz stepenice.
Ranjivi aterosklerotski plak dovodi do nestabilne angine pektoris: membrana koja prekriva njegovu lipidnu jezgru postaje tanja pod utjecajem različitih čimbenika. To pokreće lanac reakcija - upala, stvaranje tromba. Karakterističan klinički simptom je bol, koju prati niska podnošljivost vježbanja, nedostatak zraka.
Simptomi nestabilne angine
Većina pacijenata dolazi mi s tipičnim skupom pritužbi i simptoma.
To uključuje:
- bol iza prsne kosti ili u predjelu srca (ponekad u epigastriju, leđima, vratu);
- nelagoda se javlja uz minimalnu tjelesnu aktivnost, pa čak i u mirovanju;
- "Nitroglicerin" (simptomatski) ne pomaže.
Živopisan primjer iz prakse: ako je ranije pacijent imao bolove pri penjanju na četiri kata i bio je uklonjen nitratima (znak angine pektoris), s nestabilnim oblikom, simptom se pojavljuje nakon jedne stepenice, zahtijeva dvije ili tri doze " Nitroglicerin" i ne nestaje uvijek potpuno.
Kao pregled savjetujem svojim pacijentima da urade elektrokardiogram, ultrazvuk srca, vade krv na markere nekroze miokarda.
Na EKG-u će tijekom napada biti vidljive promjene: depresija ST segmenta, negativan T val, moguća je i aritmija. U interiktalnom razdoblju film može biti normalan.
Na ultrazvuku tražimo područja poremećene kontraktilnosti miokarda, koja ukazuju na ishemiju.
Klasifikacija
U kliničkoj praksi ja (kao i većina kardiologa) koristim Braunwaldovu klasifikaciju nestabilne angine (C. Hamm, E. Braunwald).
Pomaže:
- procijeniti ozbiljnost stanja pacijenta;
- identificirati rizik od razvoja infarkta miokarda i iznenadne smrti;
- odrediti koji odjel (jedinica intenzivne njege, kardiologija) hospitalizirati bolesnika i kako provesti njegovo liječenje.
Klasifikacija koristi 2 parametra: vrijeme pojave boli i stanje.
Po datumu:
- Klasa I - uključuje novonastalu i progresivnu anginu pektoris. Sindrom boli kod takvog bolesnika se razvio prvi put u životu, odnosno promijenile su se karakteristike prijašnjih napadaja. Simptomi su se pojavili 1-2 mjeseca prije početka liječenja.
- Razred II - napadi angine su se dogodili prije 4 tjedna, ali u posljednja 2 dana zdravstveno stanje se nije pogoršalo.
- III razred - Riječ je o akutnoj boli u prsima koju pacijent bilježi u posljednja 1-2 dana, ali ne ranije.
Ovisno o uvjetima, razlikuju se i 3 razreda:
- A - sekundarna nestabilna angina pektoris. Ovaj oblik nastaje pod utjecajem vanjskih čimbenika koji nisu izravno povezani sa srcem: anemija, tireotoksikoza, groznica, hipertenzija, infekcije itd. Primjerice, prije tjedan dana kod jednog od mojih pacijenata pojavio se sindrom boli bez vidljivih oštećenja koronarnih žila. , ali općenito sam nalazom krvi utvrdio da ima smanjenje broja eritrocita i razine hemoglobina. Tjedan dana prije otkrivanja nestabilne angine došlo je do epizode gastrointestinalnog krvarenja.
- V - primarna nestabilna angina pektoris. Razlog za ovaj oblik je stanjivanje sluznice aterosklerotskog plaka, njegova ranjivost; liječnici ovu opciju nazivaju "prava angina" (nema djelovanja vanjskih (nekardijalnih) čimbenika).
- S - postinfarktna angina pektoris. Najnepovoljnija varijanta bolesti razvija se u prva 2 tjedna nakon srčanog udara. Ovi pacijenti imaju vrlo visok rizik od iznenadne smrti.
Rizik od iznenadne smrti i drugih smrtonosnih komplikacija s klasom angine pektoris raste: od minimalnog s IA (moguća je mogućnost ambulantnog liječenja) do maksimalnog s IIIC (jedinica intenzivne njege).
Budući da se nestabilna angina smatra jednom od varijanti akutnog koronarnog sindroma bez ST elevacije, preporučam korištenje ljestvice GRACE (Globalni registar akutnih koronarnih događaja) za procjenu prognoze i rizika od kardiovaskularne smrti. Gradacija težine stanja u točkama bi trebala igrati odlučujuću ulogu u odabiru taktike liječenja (intervencijska intervencija ili opcija lijeka), a ne klinička slika bolesti: visok rezultat je razlog za hitnu koronarnu angiografija.
Prvi nastali oblik
Među klasama nestabilne angine pektoris smatram važnim izdvojiti prvu koja je nastala. Već iz imena postaje jasno da se razvija kod osobe koja prethodno nije bila upoznata s ovim problemom.
U mojoj praksi bilo je slučajeva kada su pacijenti doživljavali bol kao manifestaciju problema s kralježnicom, liječili ih je osteopat ili su za sve krivili žgaravicu. Nažalost, infarkt miokarda postao je česta posljedica ovakvih "iskušenja". Ali ovo se moglo izbjeći. Kako?
Savjet liječnika
Ako, u pozadini potpunog zdravlja, počnete osjećati napade pritiska, kompresivnu nelagodu iza prsne kosti, otežano disanje pri hodu, smanjena je tolerancija na vježbanje (pete se na peti kat sa zaustavljanjima), postoji osjećaj peckanja u želucu, koji ne ovisi o unosu hrane, toplo vam savjetujem da hitno posjetite liječnika ili nazovete hitnu! Novonastala angina pektoris može dovesti do srčanog udara, pa se ne smije podcjenjivati opasnost od ovih simptoma.
Koji je algoritam pružanja pomoći prije dolaska liječničkog tima?
Položite pacijenta, osigurajte odmor, pristup zraku, dajte tabletu acetilsalicilne kiseline za žvakanje, ako postoji, otopite "Nitroglicerin" stavljanjem pod jezik.
Što hitna pomoć treba učiniti po dolasku na poziv (prehospitalna faza)?
- Anestezirati bolesnika narkotičkim analgeticima.
- Uvesti antikoagulant ("Heparin").
- Dajte udarnu dozu drugog antitrombocitnog sredstva (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel).
- Započnite infuziju "Nitroglicerina" uzimajući u obzir razinu krvnog tlaka.
- Dajte beta blokatore intravenozno.
- Ako je potrebno (niska koncentracija plinova u krvi) počnite s inhalacijom kisika.
Koja je razlika između nestabilnog i stabilnog
Stabilna i nestabilna angina pektoris mogu se izmjenjivati u istog bolesnika. Diferencijalna dijagnoza (razlika) između njih leži u prirodi i trajanju boli, provocirajućem čimbeniku i reakciji na "Nitroglicerin".
U bolesnika sa stabilnom anginom pektoris angina ("angina" je latinski naziv bolesti) napadi se javljaju pri obavljanju istog fizičkog rada i prestaju nakon uzimanja "Nitroglicerina" ili prestanka opterećenja. Pacijenti se naviknu na to: znaju koje radnje mogu potaknuti napad i prije toga uzimaju lijek.
S nestabilnom anginom, epizode boli:
- javljaju se češće;
- izdržati dulje;
- izazvana minimalnim naporom ili razvijena tijekom odmora;
- nemojte uvijek prestati nakon uzimanja nitroglicerina.
Ovi simptomi bi trebali izazvati tjeskobu u bolesnika, jer ukazuju na nestabilnost plaka i prijetnju srčanog udara.
Slučaj iz prakse
Muškarac star 56 godina došao je na prijemni odjel s pritužbama na pekuće bolove u prsima i lupanje srca. Tijekom istraživanja pokazalo se da je 2 dana primijetio nelagodu u prsima prilikom podizanja utega (simptom je pacijent otpisao zbog žgaravice) i hodanja ubrzanim tempom. Prije nije bilo napadaja tahikardije. Na elektrokardiogramu: fibrilacija atrija s frekvencijom kontrakcija od oko 130 otkucaja u minuti, kosa depresija ST segmenta do 2 mm u odvodima II, III, aVF.
Bolesnica je primljena na odjel intenzivne njege s dijagnozom akutnog koronarnog sindroma bez elevacije ST segmenta. Osoblje je napravilo pretrage i počelo uzimati lijekove. Nakon uvođenja "Nitroglicerina" bol se smanjila. Na ljestvici GRACE ocjena je bila 150 bodova. Urađena je koronarna angiografija kojom je utvrđena stenoza desne koronarne arterije do 90%, u vezi s tim je pacijentu ugrađen stent. Nakon zahvata, sinusni ritam je spontano obnovljen. Markeri nekroze miokarda nisu povećani, što je omogućilo isključenje infarkta. Definicija konačne dijagnoze: ishemijska bolest srca. Nestabilna angina pektoris IIIB prema Braunwaldu. Stenoza desne koronarne arterije do 90%.
Operacija: RCA balon angioplastika s postavljanjem stenta. Komplikacija osnovne bolesti: AHF 0. Novonastala fibrilacija atrija, spontana obnova sinusnog ritma.
Liječenje
Liječenje nestabilne angine pektoris uključuje 2 zadatka:
- poboljšati prognozu bolesnika i smanjiti rizik od kardiovaskularnih komplikacija;
- ukloniti simptome bolesti.
Aktivno se borim protiv „ponovnog imenovanja“ lijekova, pa u svojoj praksi koristim samo one koji pacijentu produljuju život i poboljšavaju njegovu kvalitetu.
Za poboljšanje prognoze koriste se lijekovi koji su dokazali učinkovitost i sigurnost u velikim kliničkim ispitivanjima.
To uključuje:
- sredstva protiv trombocita;
- statini;
- beta blokatori;
- ACE inhibitori.
Antiagregacijski lijekovi su obavezna skupina lijekova i koriste se za sprječavanje začepljenja krvnih žila. Standard liječenja nestabilne angine pektoris je dvostruka antitrombocitna terapija (DAPT) do 12 mjeseci nakon pojave stanja. Trajanje prijema ovisi o tome je li bilo intervencije na koronarnim arterijama. Na ruskom farmaceutskom tržištu dostupni su sljedeći lijekovi za DATT: acetilsalicilna kiselina, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. Prilikom propisivanja kombinacije, jedna od komponenti će nužno biti "Aspirin", a izbor druge ovisi o kliničkoj situaciji.
Profilaktička primjena inhibitora protonske pumpe (pantoprazol, esomeprazol) za zaštitu želuca u bolesnika koji primaju dva antitrombocitna lijeka nije indicirana. Iznimka je kada je osoba imala epizodu krvarenja ili peptičkog ulkusa.
Jesu li potrebni statini?
Statini su klasa lijekova o kojoj se najviše govori na internetu. Mnogi tvrde da su štetni, ali nema dokaza za ovu činjenicu. Doista, postoje situacije u kojima propisivanje sredstava za snižavanje kolesterola nije opravdano. No, ako se liječnik bavi koronarnom bolešću srca (osobito s nestabilnom anginom), dužan je propisati statin, budući da je lijek uključen u nacionalne preporuke za liječenje i međunarodne protokole.
Učinak lijeka nije samo snižavanje razine kolesterola u krvi, već i stabilizacija plaka. Osim toga, statini imaju protuupalno djelovanje. To je vrlo važno s obzirom na činjenicu da su endotelna disfunkcija i sistemska upala u osnovi ateroskleroze. Dokazano je da dugotrajna primjena visokih doza lijeka može dovesti do regresije plaka. Preporučene za upotrebu su: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".
Beta-blokatori imaju antiishemijski učinak, smanjuju broj otkucaja srca, produljuju dijastolu. Njihovo rano propisivanje za nestabilnu anginu pektoris značajno poboljšava prognozu života bolesnika. Često u praksi koristim "Metoprolol succinate", "Bisoprolol", "Carvedilol".
ACE inhibitori se propisuju bolesnicima s arterijskom hipertenzijom, kroničnim zatajenjem srca ili u slučaju infarkta miokarda. Pozitivan rezultat njihovog djelovanja je sprječavanje hipertrofije lijeve klijetke. Kod ishemijske bolesti srca, "Perindopril" i "Ramipril" su dokazali svoju učinkovitost.
Ako govorimo o lijekovima za smanjenje simptoma, onda će u slučaju nestabilne angine nitrati biti sredstvo izbora. U bolnici se daju intravenozno, dozu pacijent uzima polako, s obzirom na razinu krvnog tlaka.
Osim metoda liječenja lijekovima, naširoko se koriste intrakoronarne intervencije - stentiranje. Nakon što se koronarografijom otkrije hemodinamski značajna stenoza (suženje arterije za više od 70%), moguće je postavljanje stenta u jednom zahvatu. U modificirani dio se postavlja metalna konstrukcija, koja je šuplja cijev stanične strukture. Takva perkutana intervencija štiti od teške kardiovaskularne katastrofe – srčanog udara.
Prognoza: ima li šanse za oporavak
Odgovor na ovo pitanje zvuči razočaravajuće: apsolutni oporavak se ne može postići. Ali nemojte žuriti s panikom. U 21. stoljeću gotovo sve bolesti imaju kronični tijek: hipertenzija, dijabetes melitus, opstruktivna plućna bolest i tako dalje. Uzroci ovih patologija nisu bakterije, s kojima su se liječnici uspješno naučili boriti, već način života i ekološka situacija.
U srcu koronarne bolesti srca je ateroskleroza, koja se počinje razvijati rođenjem osobe. Nestabilna angina je akutna manifestacija ovog procesa. Uklanjanjem simptomatologije stentiranjem ne otklanjamo osnovni uzrok. Kako bi se spriječile nove egzacerbacije, potrebno je stalno uzimati lijekove koji sprječavaju napredovanje patologija.
Svi pacijenti žele svoje lijekove svesti na minimum, a neki će prekinuti liječenje nakon što se osjećaju bolje. Otpust iz bolnice u njihovom shvaćanju znači oslobođenje od droga, jer više nema boli. Jao, takva se odluka često okreće protiv njih s strašnim posljedicama – bolničkim krevetom i komplikacijama opasnim po život.
Zaključno, želio bih dodati da se kardiovaskularne bolesti ne mogu uvijek pobijediti, ali ih je sasvim moguće spriječiti. Kontrola tjelesne težine, prestanak pušenja, redovita tjelesna aktivnost te normalna razina kolesterola i glukoze pomoći će vam u borbi za svoje zdravlje.
Edukacija pacijenata važan je dio mog rada. Svatko radi svoje, a moje je pomoći ljudima da se riješe srčanih problema.Budući da se to može učiniti samo u ranim fazama razvoja patologije ili u fazi formiranja predispozicije za to, puno pažnje posvećujem pitanjima prehrane, načina života i probira. Samo tako – zajedno – možemo značajno unaprijediti zdravlje nacije.
