Angina pektoris napora i njezini funkcionalni razredi: opis i načela liječenja

Opis bolesti

Za anginu pektoris, odnosno anginu pektoris, kroničnu bolest kardiovaskularnog sustava, karakteristični su bolovi u prsima tijekom tjelesnog ili gastronomskog napora, u stresnim stanjima i teškoj hipotermiji. Po tome se razlikuje od drugog oblika – angine mirovanja. Bolovi pritiska, stiskanja ili pečenja pojavljuju se zbog činjenice da su stanice srčanog mišića u stanju oštrog nedostatka kisika (ishemija).

Bol s anginom pektoris brzo se smanjuje i nestaje gotovo odmah nakon što osoba stavi tabletu nitroglicerina pod jezik ili prestane raditi bilo kakav fizički posao. Ovo je glavna razlika između "angine" boli od drugih.

Angina pektoris se smatra najčešćim tipom koronarne bolesti srca i nalazi se pod ICD kodom I20.8.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), oko 300 milijuna ljudi diljem svijeta boluje od angine pektoris. Prosječna dob početka bolesti je 45-50 godina. Omjer muškaraca i žena je 2,5:1. Međutim, to se odnosi samo na žene u razdoblju prije menopauze. Nakon početka menopauze, ovaj se pokazatelj uspoređuje s muškarcima. Za ovu činjenicu postoji vrlo specifično objašnjenje.

Glavni uzrok angine pri naporu je pogoršanje prolaza krvi kroz žile koje opskrbljuju srčani mišić (koronarne arterije) zbog ateroskleroze. Nastaje zbog činjenice da se kolesterol taloži u stijenkama krvnih žila, odnosno njegove takozvane "loše" vrste (lipoproteini niske i vrlo niske gustoće). Ženski spolni hormoni (estrogeni) imaju sposobnost smanjenja razine ove frakcije, što smanjuje stupanj stvaranja aterosklerotskog plaka. A s početkom menopauze, sadržaj zaštitnih hormona u krvi žene naglo se smanjuje, što povećava koncentraciju "lošeg" kolesterola i, sukladno tome, stopu razvoja patologije.

Ako na vrijeme ne prepoznate i ne počnete liječiti anginu pektoris, može doći do infarkta miokarda – “ubojice broj jedan” među svim bolestima.

Simptomi i znakovi

Glavni simptomi po kojima se određuje angina pektoris su napadi težine iza prsne kosti, kao i bol od pečenja ili stiskanja. Ovi se osjećaji mogu pojaviti kada osoba trči, vježba u teretani ili čak samo hoda po stepenicama.

Bol nestaje ako prestane opterećenje ili osoba uzme nitroglicerin u obliku tablete / spreja. Ovaj trenutak je vrlo važan, razlikuje opasnija stanja - srčani udar i nestabilni oblik angine pektoris od ove bolesti, jer kod njih bol ne ublažava nitroglicerin.

Za anginu pektoris karakteristično je specifično zračenje – trzaj na druge dijelove tijela. To su uglavnom donja čeljust, vrat, lijeva ruka i lopatica, gornji dio trbuha. Štoviše, mjesto gdje se bol nosi često se osjeća mnogo jače, a nelagoda u srcu može proći nezapaženo. Često sam susreo pacijente koji su dugo vremena primali napade angine pektoris zbog zubobolje i bili bezuspješno liječeni od "pulpitisa" ili "parodontitisa" kod zubara.

Osim tjelesnog rada, bolovi mogu "preteći" osobu i pod drugim okolnostima. Ovisno o čimbeniku koji izaziva napad boli, razlikuju se sljedeći klinički oblici angine pri naporu:

• Rano jutro - egzacerbacija se javlja oko 5-6 sati ujutro. Povezan je s povećanjem viskoznosti krvi i povećanjem količine kortizola i adrenalina. Uzrokuju ubrzan rad srca i hipertenziju.
• Angina nakon jela - obilan unos hrane preraspoređuje protok krvi u korist probavnog sustava. Zbog toga je poremećena opskrba srca kisikom.

• Angina u ležećem položaju - kada osoba leži, povećava se volumno opterećenje srca, što izaziva povećanje rada organa i, kao rezultat, povećanje njegove potrebe za oksigenacijom.
• Hladno - pri niskim temperaturama okoline, površinske žile kože su sužene, zbog čega srce radi pojačano.
• Duhan - komponente dima cigareta, uključujući nikotin, povećavaju broj otkucaja srca, sužavaju krvne žile i zgušnjavaju krv.
• Angina nakon stresa - stres potiče oslobađanje adrenalina i kortizola u krvotok.
• Statički - Kada se osoba sagne da bi, na primjer, obula cipele, unutar prsnog koša raste pritisak. To pak povećava volumetrijsko opterećenje srca na isti način kao što se angina pektoris javlja u ležećem položaju.

U nekim skupinama bolesnika klinički tijek angine pektoris ima svoje karakteristike. To uključuje:

• starije osobe - oko 50% osoba starijih od 65 godina nema bolove, već iznenadne poteškoće s disanjem (otežano disanje);
• žene - kod žena, zbog prevlasti emocionalne komponente tijekom napada, uz bolove povezane s anginom pektoris, razvijaju se neurotični bolovi kao posljedica vazospazma. Često moram primati pacijentice kod kojih je samo simptomatološki teško odrediti težinu angine pektoris, da je razlikujem od drugih oblika ishemije;
• dijabetičari - zbog dugog tijeka dijabetes melitusa, oštećeni su živčani završeci, uključujući i one koji provode impulse boli. Stoga često susrećem takve bolesnike s latentnim ili asimptomatskim tijekom angine pektoris.

Dijagnostika

Kako bi se postavila diferencijalna dijagnoza, t.j. za razlikovanje ishemijske boli od neishemične boli na temelju simptoma, koristim posebno razvijene kriterije, koji uključuju 3 glavna znaka:

• klasični napadi angine pektoris,
• njihov izgled tijekom fizičkog rada,
• slabljenje i nestanak nakon uzimanja pilule / spreja nitroglicerina ili prestanka opterećenja.

Prisutnost sva tri kriterija karakteristična je za tipičnu anginu pektoris, dva - za atipičnu anginu. Ako pacijent ima samo jedan kriterij, onda je dijagnoza dvojbena.

Također provodim opći pregled pacijenta, u kojem možete identificirati simptome zatajenja srca:

• oticanje nogu
• zadebljanje vrhova prstiju,
• plavičasta boja usana
• natečene vene na vratu
• povećana i bolna jetra.

Osobito često uspijevam primijetiti takve znakove kod starijih osoba. U bolesnika sa srčanim manama auskultacijom se mogu čuti različiti šumovi. Mjerenje krvnog tlaka je obavezno, jer velika većina osoba s anginom pektoris ima hipertenziju.

Kako bih potvrdio ili odbio dijagnozu, propisujem dodatni pregled koji uključuje:

1. Krvni test. Gotovo svi ljudi s koronarnom bolešću imaju visoku razinu kolesterola. Stoga uvijek propisujem određivanje lipidnog profila (frakcije kolesterola). Također, slijedeći protokol, potrebno je provjeriti koncentraciju glukoze i napraviti kompletan test krvi i urina.
2. elektrokardiografija (EKG) - Ovo je glavna dijagnostička metoda za sumnju na anginu pektoris. Glavni simptom bolesti je smanjenje (depresija) ST segmenta. Ponekad se bilježi negativan val T. Međutim, često se te promjene ne mogu otkriti u mirovanju, t.j. kad nema boli. Stoga svojim pacijentima propisujem dodatne EKG studije.
3. Elektrokardiografija s vježbama. Od svih ovih testova preferiram biciklističku ergometriju (vožnja sobnog bicikla) ​​i test na traci za trčanje (hodanje ili trčanje na traci).Ako se nakon određenog vremena pojave simptomi angine pektoris, a na EKG-u se uoče tipični znakovi (depresija ST segmenta više od 1 mm i negativan T val), test se smatra pozitivnim. Treba napomenuti da takve studije nisu prikladne za svakoga. Primjerice, ne dajem ih pacijentima starijim od 85 godina i osobama s teškim zatajenjem srca (III-IV funkcionalna klasa).
4. 24-satno praćenje EKG-a. U slučajevima kada nije moguće provesti fizikalne pretrage ili su dobiveni rezultati upitni, preporučljivo je provesti Holter studiju. Također je vrlo dobar način za otkrivanje bezbolne ishemije miokarda. Najčešće propisujem Holter-EKG pacijentima sa šećernom bolešću.
5. Ehokardiografija (Echo-KG, ultrazvuk srca). Metoda vam omogućuje da provjerite sposobnost organa da pumpa krv, procijenite stanje ventila, stupanj zadebljanja stijenke, prisutnost intrakardijalnih krvnih ugrušaka.
6. Transezofagealna električna srčana stimulacija (TEEP) - postupak je sljedeći. Fleksibilna sonda s elektrodom se uvodi kroz nos pacijenta i ugrađuje u jednjak u projekciji najbližoj srcu. Tada se daju slabi signali, što uzrokuje napad angine pektoris. Paralelno s tim, EKG film se uklanja kako bi se zabilježile određene promjene. Ovu metodu primjenjujem i kod pacijenata kojima su fizikalne pretrage kontraindicirane.
7. Scintigrafija miokarda - ovom metodom proučavam intenzitet opskrbe miokarda krvlju. Za to se koristi radioaktivni lijek (uglavnom koristim talij-201 i tehnecij-99-m), koji se pacijentu daje intravenozno. Zatim prelazi na umjerenu tjelesnu aktivnost, nakon čega se na posebnom uređaju prikazuje slika. Po stupnju intenziteta sjaja ocjenjuje se cirkulacija krvi u raznim dijelovima srca. Scintigrafiji miokarda pribjegavam ako bolesnik ima ozbiljne aritmije (blok grane snopa, ponavljajuće ventrikularne ekstrasistole), kod kojih je nemoguće vidjeti specifične promjene na kardiogramu. Ova metoda nije vrlo informativna za žene, jer tkivo dojke akumulira značajan dio farmaceutskog proizvoda.
8. Koronarna angiografija Zlatni je standard za dijagnosticiranje koronarne bolesti srca, koji omogućuje pouzdanu dijagnozu. Uz njegovu pomoć također možete saznati je li potrebno izvršiti operaciju.

Kanadska klasifikacija

Za određivanje težine simptoma angine pektoris, Kanadsko kardiološko društvo razvilo je posebnu klasifikaciju u obliku tablice, koja uključuje sljedeće funkcionalne klase angine pri naporu:

Funkcionalni razred 1

Prilikom obavljanja normalne tjelesne aktivnosti za osobu, osjeća se dobro. Bol se javlja samo kod intenzivnog i dugotrajnog rada, poput dizanja utega ili trčanja na duge staze.

Funkcionalni razred 2

Bol se javlja već tijekom normalnog hodanja, kada osoba hoda više od 200 metara. Također se angina pektoris razvija ako se pacijent penje stepenicama iznad 2. kata, izlazi van po vrlo hladnom vremenu, prejeda se.

Funkcionalni razred 3

Napad počinje pri prelasku od 100 do 200 metara, odnosno pri penjanju na 2. kat.

Funkcionalni razred 4

Raditi bilo kakav fizički posao je bolan. Napad se može razviti čak iu potpuno mirnom stanju.

Liječenje

Prije početka liječenja, moram procijeniti rizik, t.j. vjerojatnost da će bolesnik razviti daljnje komplikacije (infarkt miokarda i smrt). To je neophodno za izbor taktike terapije.

Da bih to učinio, obraćam pažnju na sljedeće parametre:

• Rezultati testova s ​​tjelesnim naporom (vrijeme izvođenja opterećenja, nakon čega pacijent razvija napad);
• pokazatelji ehokardiografije, odnosno adekvatnost pumpne funkcije srca;
• intenzitet luminiscencije na scintigrafiji miokarda;
• prevalencija ateroskleroze koronarnih arterija i stupanj suženja njihova lumena.

Ako je pacijent u niskom do umjerenom riziku, onda ću se ograničiti na terapiju lijekovima. A ako ima visok rizik, onda mu je potrebno agresivnije liječenje angine pektoris u obliku operacije.

Braunwaldove smjernice za liječenje srčanih bolesti, najautoritativnija publikacija, za anginu pektoris pri naporu preporučuje korištenje sljedećih lijekova:

1. Beta-blokatori (Bisoprolol, Metoprolol) - smanjuju brzinu pulsa i usporavaju provođenje živčanih impulsa, čime se smanjuje potreba miokarda za kisikom. Osim toga, zbog povećanja razdoblja opuštanja (dijastole) srčanog mišića poboljšava se njegova cirkulacija krvi.
2. Spori antagonisti kalcijevih kanala (Diltiazem, Verapamil) - imaju sličan mehanizam djelovanja. Koristim ih u slučaju netolerancije na beta-blokatore ili kod kontraindikacija na njih.
3. Antiagregacijski agensi su potrebni kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u arterijama koji dovode do srčanog udara. Prvo propisujem acetilsalicilnu kiselinu, a ako pacijent ima čir na želucu ili dvanaesniku, onda klopidogrel.
4. Statini (Atorvastatin, Rosuvastatin) - smanjuju koncentraciju kolesterola u krvi, čime se usporava stvaranje aterosklerotskih plakova.
5. ACE inhibitori (perindopril, lizinopril) - ovi lijekovi su potrebni pacijentima koji osim angine pektoris boluju od kroničnog zatajenja srca ili dijabetes melitusa.
6. Blokatori If-kanala stanica sinusnog čvora (Ivabradin) su takozvani pulsirajući lijekovi. Koristim ih kada pacijent ima vrlo brz puls (preko 100).

Ova shema omogućuje postizanje kliničkog poboljšanja u obliku prestanka boli kod nekih pacijenata. Ako uz odabranu terapiju napadi potraju, dodajem nitrate (Nitroglicerin) Ovi lijekovi opuštaju glatke mišićne stijenke koronarnih arterija, što dovodi do njihovog širenja i povećanja dotoka krvi u miokard.

Međutim, s ovim lijekovima treba se vrlo oprezno rukovati, jer ako se nepismeno uzimaju, brzo se razvija tolerancija (ovisnost), a njihov se terapeutski učinak nekoliko puta smanjuje. Stoga svojim pacijentima uvijek preporučam da nitrate uzimaju tek kada napad započne, ili ne više od 2 puta dnevno, te da razmak između doza bude najmanje 12 sati.

U slučaju neuspješnog liječenja lijekovima, odnosno ako pacijent ima visok kardiovaskularni rizik, radi se kirurški zahvat.

Postoje 2 glavne vrste operacija:

• Stentiranje ili perkutana koronarna intervencija (PCI);
• premosnica koronarne arterije (CABG)

Bit PCI je uvođenje posebnog metalnog stenta u žilu, čime se poboljšava njezina prohodnost. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Pristup je preko femoralne arterije. PCI se izvodi kada je stenoza u jednoj žili više od 50% izraženija.

Tijekom CABG-a stvara se komunikacija između aorte i koronarne arterije za prolazak krvi zaobilazeći sužene žile. CABG je operacija otvorene šupljine s općom anestezijom (anestezijom) i otvaranjem prsnog koša. Ova metoda je opravdana ako je zahvaćeno nekoliko arterija ili stentiranje nije moguće.

Zahtjevi za stil života

Kako bi se maksimalno povećalo liječenje lijekovima i kirurškim liječenjem, preporučujem da se moji pacijenti pridržavaju načina života koji uključuje nekoliko aspekata:

• loše navike – preporučljivo je ograničiti alkoholna pića (do oko 300 ml vina tjedno). Pušenje je strogo zabranjeno;
• dijeta - smanjenje konzumacije hrane bogate zasićenim mastima (meso, mlijeko, maslac) i povećanje hrane s prevladavajućim sadržajem omega-3,6 masnih kiselina (povrće, riba, biljno ulje).Prehrana mora nužno sadržavati voće, orašaste plodove, žitarice;
• redovita umjerena tjelesna aktivnost ili terapija vježbanjem – poželjna je aerobna tjelovježba, poput plivanja, trčanja, vožnje bicikla;
• kontrola tjelesne težine postiže se strogim poštivanjem prethodne 2 točke.

Zaključno, želio bih napomenuti da je angina napora ozbiljna bolest koja zahtijeva odgovarajuću pažnju i liječnika i pacijenta. Ignoriranje napadaja boli može dovesti do loše prognoze u obliku infarkta miokarda, invaliditeta i smrti. Međutim, pravodobna dijagnoza i kompetentno liječenje mogu poboljšati kvalitetu i produžiti životni vijek osobe.