Dijagnostika akutnog infarkta miokarda

Intervju s pacijentom

Apel kardiološkog bolesnika liječniku s pritužbama na bol u prsima uvijek treba upozoriti stručnjaka. Detaljno ispitivanje s pojedinostima o pritužbama i tijeku patologije pomaže u određivanju smjera dijagnostičke pretrage.

Glavne točke koje ukazuju na mogućnost srčanog udara kod pacijenta:

• prisutnost koronarne bolesti srca (stabilna angina pektoris, difuzna kardioskleroza, infarkt miokarda);
• čimbenici rizika: pušenje, pretilost, hipertenzija, ateroskleroza, dijabetes melitus;
• provocirajući čimbenici: prekomjerna tjelesna aktivnost, zarazne bolesti, psihoemocionalni stres;
• tegobe: bol u prsima stežućeg ili pekućeg karaktera, koja traje više od 30 minuta i ne zaustavlja je "Nitroglicerin".

Osim toga, brojni pacijenti primjećuju "auru" 2-3 dana prije katastrofe (više o tome u članku "Predinfarktno stanje"):

• opća slabost, nemotivirani umor, nesvjestica, vrtoglavica;
• pojačano znojenje;
• lupanje srca.

Inspekcija

Fizikalni (opći) pregled bolesnika provodi se u liječničkoj ordinaciji metodama perkusije (tapkanja), palpacije i auskultacije („slušanje“ srčanih tonova pomoću fonendoskopa).

Infarkt miokarda je patologija koja se ne razlikuje u specifičnim kliničkim znakovima koji omogućuju dijagnosticiranje bez korištenja dodatnih metoda. Fizikalni pregled služi za procjenu stanja kardiovaskularnog sustava i određivanje stupnja hemodinamskog (krvnog) poremećaja na prehospitalni stadij.

Česti klinički znakovi srčanog udara i njegove komplikacije:

• bljedilo i visok udio vlage u koži;
• cijanoza (cijanoza) kože i sluznica, hladni prsti na rukama i nogama - ukazuju na razvoj akutnog zatajenja srca;
• proširenje granica srca (fenomen udaraljki) - govori o aneurizmu (stanjivanje i izbočenje stijenke miokarda);
• prekordijsku pulsaciju karakteriziraju vidljivi otkucaji srca na prednjoj stijenci prsnog koša;
• auskultatorna slika - prigušeni tonovi (zbog smanjene kontraktilnosti mišića), sistolički šum na vrhu (s razvojem relativne insuficijencije ventila s širenjem šupljine zahvaćene klijetke);
• tahikardija (lupanje srca) i hipertenzija (očitavanje visokog krvnog tlaka) uzrokovane su aktivacijom simpatoadrenalnog sustava.

Za infarkt stražnje stijenke karakteristične su rjeđe pojave - bradikardija i hipotenzija.

Promjene na drugim organima bilježe se rijetko i uglavnom su povezane s razvojem akutnog zatajenja cirkulacije. Na primjer, plućni edemkoji je auskultativno karakteriziran vlažnim hripavcima u donjim segmentima.

Promjene u krvnoj slici i tjelesnoj temperaturi

Mjerenje tjelesne temperature i detaljna analiza krvi općenito su dostupne metode za procjenu stanja bolesnika kako bi se isključili akutni upalni procesi.

U slučaju infarkta miokarda, temperatura može porasti na 38,0 °C 1-2 dana, stanje traje 4-5 dana. Međutim, hipertermija se javlja kod velike žarišne nekroze mišića uz oslobađanje upalnih medijatora. Za male žarišne srčane udare povišena temperatura je nekarakteristična.

Najkarakterističnije promjene u detaljnom testu krvi za infarkt miokarda:

• leukocitoza - povećanje razine bijelih krvnih stanica na 12-15 * 10⁹/ l (norma - 4-9 * 10⁹/ l);
• pomak uboda ulijevo: povećanje broja šipki (normalno do 6%), mladih oblika i neutrofila;
• aneozinofilija - odsutnost eozinofila (norma je 0-5%);
• Stopa sedimentacije eritrocita (ESR) povećava se na 20-25 mm / sat do kraja prvog tjedna (norma je 6-12 mm / sat).

Kombinacija ovih znakova s ​​visokom leukocitozom (do 20 * 10⁹/ l i više) ukazuju na nepovoljnu prognozu za bolesnika.

Koronarna angiografija

Prema suvremenim standardima, bolesnik sa sumnjom na infarkt miokarda podliježe hitnoj koronarografiji (uvođenje kontrasta u krvožilni krevet i naknadno rendgensko ispitivanje prohodnosti srčanih žila). Više o ovoj anketi i posebnostima njezine provedbe možete pročitati ovdje.

Elektrokardiografija

Elektrokardiografija (EKG) se još uvijek smatra glavnom metodom za dijagnosticiranje akutnog infarkta miokarda.

EKG metoda omogućuje ne samo dijagnosticiranje infarkta miokarda, već i utvrđivanje stadija procesa (akutni, subakutni ili ožiljak) i lokalizaciju oštećenja.

Međunarodne preporuke Europskog kardiološkog društva identificiraju sljedeće kriterije za infarkt miokarda na filmu:

1. Akutni infarkt miokarda (u nedostatku hipertrofije lijeve klijetke i bloka lijeve grane snopa):
   • Povećanje (podizanje) ST segmenta iznad izolinije:> 1 mm (> 0,1 mV) u dvije ili više odvoda. Za V₂-V₃ kriteriji> 2 mm (0,2 mV) u muškaraca i> 1,5 mm (0,15 mV) u žena.
   • Depresija ST segmenta > 0,05 mV u dva ili više odvoda.
   • Inverzija ("okretanje" u odnosu na izoliniju) T vala je veća od 0,1 mV u dva uzastopna odvoda.
   • Konveksni omjer R i R:S > 1.

2. Prethodno preneseni MI:
   • Q zup s trajanjem većim od 0,02 s u odvodima V₂-V₃; više od 0,03 s i 0,1 mV u I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • QS kompleks u V₂-V
   • R> 0,04 s u V₁-V₂, omjer R:S> 1 i pozitivan T val u tim odvodima bez znakova poremećaja ritma.

Određivanje lokalizacije kršenja EKG-om prikazano je u donjoj tablici.

Aritmička varijanta srčanog udara javlja se bez karakterističnih bolova u prsima, ali s poremećajima ritma, koji se bilježe na EKG-u.

Biokemijski testovi za markere nekroze srčanog mišića

“Zlatni standard” za potvrđivanje dijagnoze IM u prvim satima nakon početka napadaja boli je određivanje biokemijskih markera.

Laboratorijska dijagnoza infarkta miokarda pomoću enzima uključuje:

• troponini (frakcije I, T i C) su proteini koji se nalaze unutar vlakana kardiomiocita i ulaze u krvotok kada je miokard uništen (kako se provesti test pročitajte ovdje;
• kreatin fosfokinaza, srčana frakcija (CPK-MB);
• protein koji veže masne kiseline (FFA).

Također, laboratorijski asistenti određuju manje specifične pokazatelje: aspartat aminotransferazu (AST, koja je također marker oštećenja jetre) i laktat dehidrogenazu (LDH)._1-2).

Vrijeme pojave i dinamika koncentracije srčanih biljega prikazani su u donjoj tablici.

Prema navedenim podacima, za dijagnozu recidiva srčanog udara (u prvih 28 dana) preporučljivo je odrediti CPK-MB ili BSFA čija se koncentracija smanjuje unutar 1-2 dana nakon napada.

Uzimanje krvi za kardijalne markere provodi se ovisno o vremenu početka napada i specifičnostima promjena u koncentracijama enzima: ne očekujte visoke vrijednosti CPK-MB u prva 2 sata.

Hitna pomoć bolesnicima se pruža bez obzira na rezultate laboratorijske dijagnostike, na temelju kliničkih i elektrokardiografskih podataka.

RTG prsnog koša

Rentgenske metode se rijetko koriste u praksi kardiologa za dijagnosticiranje infarkta miokarda.

Prema protokolima, rendgenske snimke prsnog koša indicirane su za:

• sumnja na plućni edem (kratkoća daha i vlažni hripavi u donjim regijama);
• akutna aneurizma srca (širenje granica srčane tuposti, perikardijalna pulsacija).

Ultrazvuk srca (ehokardiografija)

Sveobuhvatna dijagnoza akutnog infarkta miokarda uključuje rani ultrazvučni pregled srčanog mišića. Metoda ehokardiografije (EchoCG) je informativna već prvog dana, kada se utvrđuje:

• smanjena kontraktilnost miokarda (zona hipokinezije), što omogućuje postavljanje lokalne (lokalizacijom) dijagnoze;
• pad ejekcione frakcije (EF) - relativni volumen koji jednom kontrakcijom ulazi u krvožilni sustav;
• akutna aneurizma srca - širenje šupljine s stvaranjem krvnog ugruška u nefunkcionalnim područjima.

Osim toga, metoda se koristi za prepoznavanje komplikacija infarkta miokarda: valvularna regurgitacija (insuficijencija), perikarditis, prisutnost krvnih ugrušaka u komorama.

Radioizotopske metode

Dijagnoza infarkta miokarda u prisutnosti sumnjivog EKG uzorka (na primjer, s blokadom lijeve grane snopa, paroksizmalne aritmije) uključuje korištenje radionuklidnih metoda.

Najčešća opcija je scintigrafija korištenjem tehnecijevog pirofosfata (99mTc), koji se nakuplja u nekrotiziranim područjima miokarda. Prilikom skeniranja takvog područja, zona infarkta dobiva najintenzivniju boju. Studija je informativna od 12 sati nakon početka bolnog napada i do 14 dana.

MRI i multislice kompjutorizirana tomografija

CT i MRI u dijagnozi srčanog udara koriste se relativno rijetko zbog tehničke složenosti studije i niskog sadržaja informacija.

Kompjuterizirana tomografija je najindikativnija za diferencijalnu dijagnozu IM s plućnom embolijom, disekcijom aneurizme torakalne aorte i drugim patologijama srca i velikih žila.

Magnetska rezonancija srca vrlo je sigurna i informativna u određivanju etiologije oštećenja miokarda: ishemijskog (sa srčanim udarom), upalnog ili traumatskog. No, trajanje zahvata i specifičnosti zahvata (pacijent mora biti nepokretan) ne dopuštaju provođenje MRI u akutnom razdoblju infarkta miokarda.

Diferencijalna dijagnoza

Po život najopasnije patologije koje je potrebno razlikovati od IM, njihovi znakovi i korištene studije prikazani su u donjoj tablici.