Hitna pomoć za AIM u prehospitalnoj fazi trebala bi biti usmjerena na:
- adekvatno ublažavanje boli;
- obnavljanje prohodnosti oštećene žile, sprječavanje reokluzije (ponovljeni prestanak cirkulacije krvi);
- održavanje prohodnosti koronarnih arterija, smanjenje agregacije trombocita;
- ograničenje ishemijske zone, prevencija ili otklanjanje komplikacija.
Što je tromboliza i kako se radi?
Tromboliza (TLT) je proces otapanja tromba pod utjecajem enzima unesenog u sustavnu cirkulaciju, što uzrokuje uništavanje baze tromba.
Lijekovi za TLT (aktivatori tkivnog plazminogena) dijele se na izravne (Streptokinaza) i neizravne (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
U mehanizmu djelovanja TAP-a, konvencionalno se razlikuju 3 stupnja:
- Vezanje enzima na plazminogen, koji se nalazi na fibrinu (tvorba trostrukog kompleksa);
- TAP potiče prodiranje plazminogena u fibrin, pretvarajući ga u plazmin;
- Nastali plazmin razgrađuje fibrin u male fragmente (uništava krvni ugrušak).
Postoji izravan odnos između vremena početka TLT-a i prognoze za pacijenta. U smjernicama Europske kardiološke udruge naznačeno je da se tromboliza provodi do 12 sati od početka bolesti (daljnja primjena lijeka je neprikladna).
TLT postupak aktivira trombocite, povećava koncentraciju slobodnih malih krvnih ugrušaka. Stoga se TLT treba provoditi zajedno s adjuvantnom antiagregacijskom terapijom.
Tenecteplase se koristi za TLT u prehospitalnoj fazi. Primjenjuje se kao intravenski bolus (intravenski mlaz, pomoću šprice) u trajanju od 10 sekundi. Ovaj TAP treće generacije, koji ima visok sigurnosni profil (nizak rizik od hemoragijskih i hemodinamskih komplikacija, alergijskih reakcija), ne zahtijeva posebne uvjete skladištenja i jednostavan je za korištenje.
Alteplase se primjenjuje u bolničkim uvjetima. Nakon uvođenja 5 tis OD heparina, 15 mg lijeka se injicira u bolusu. Zatim prelaze na injekciju kap po kap od 0,75 mg/kg tijekom 30 minuta i 0,5 mg/kg tijekom 60 minuta. Ukupna doza je 100 mg. Cijeli se postupak provodi uz kontinuiranu infuziju heparina.
Streptokinaza se injicira intravenozno u dozi od 1,5 milijuna OD razrijeđenih na 100 ml fiziološke otopine tijekom 30-60 minuta. Prije uporabe lijeka primjenjuje se bolus od 5 tisuća OD heparina, nakon čega slijedi nastavak infuzije ne prije 4 sata nakon završetka primjene streptokinaze.
Prema nalogu Ministarstva, nakon TLT-a pacijent mora biti odveden u specijaliziranu bolnicu s mogućnošću balon angioplastike ili stentiranja najkasnije do 12 sati.
Indikacije za
Indikacije za trombolizu kod infarkta miokarda su:
- Dugotrajni (više od 20 minuta) anginozni napad u prvih 12 sati od početka;
- elevacija ST segmenta za 0,1 mV ili više u dva susjedna standardna ili 0,2 mV u susjednim perikardijalnim EKG odvodima;
- Potpuna blokada lijeve grane snopa, koja je nastala prvi put u prisutnosti boli.
TLT je indiciran u nedostatku mogućnosti izvođenja PCV unutar 90-120 minuta od trenutka prvog kontakta s bolesnikom.
Trombolizu u slučaju infarkta miokarda ima pravo obaviti specijalizirani kardiološki tim hitne pomoći opremljen svime potrebnim za otklanjanje mogućih komplikacija.
Kontraindikacije
Apsolutne kontraindikacije za trombolizu u infarktu miokarda:
- Odgođeni hemoragični moždani udar prije manje od 6 mjeseci;
- TBI u anamnezi, operacija do 3 tjedna;
- Gastrointestinalno krvarenje prije manje od mjesec dana;
- Poremećaji sustava zgrušavanja krvi;
- Aneurizma diseciranja aorte;
- Refraktorna arterijska hipertenzija (SAT preko 200 mm Hg, DAP preko 110 mm Hg).
Relativne kontraindikacije:
- TIA prije manje od 6 mjeseci;
- Sustavna uporaba izravnih antikoagulansa;
- Trudnoća, prvih 28 dana nakon poroda;
- Probušene posude velikog promjera nedostupne za kompresiju;
- Dugotrajna traumatska kardiopulmonalna reanimacija;
- Nedavna laserska terapija za bolesti fundusa retine;
- Zatajenje jetre;
- Peptički ulkus u akutnoj fazi;
- Infektivni endokarditis;
- Dijabetička hemoragijska retinopatija i druga krvarenja u mrežnici.
Liječnik je dužan upozoriti bolesnika na sve moguće kontraindikacije i komplikacije zahvata. Svoj pristanak na TLT pacijent potvrđuje pismeno u protokolu za trombolizu.
Moguće komplikacije trombolitičke terapije (javljaju se u najviše 0,7% slučajeva):
- Parenhimsko krvarenje, krvarenje na mjestu injekcije;
- Akutni poremećaji ritma - fibrilacija atrija se smatra pokazateljem rekanalizacije (obnove cirkulacije krvi) žile;
- Alergijska reakcija, groznica.
Klinički kriteriji za uspješnu reperfuziju (obnavljanje opskrbe kisikom) miokarda:
- Brza regresija sindroma boli;
- Manifestacije tijekom uvođenja trombolitičkog sredstva reperfuzijskih aritmija;
- Involucija EKG promjena (približavanje ST segmenta izolini;
- Smanjenje razine kardiospecifičnih biokemijskih markera nekroze.
Na učinkovitost TLT-a utječe i doba dana – rekanalizacija je lošija ujutro. U ovom trenutku aktivnost trombocita, procesi koagulacije, viskoznost krvi, vazomotorni tonus i prirodna inhibicija fibrinolize imaju maksimalne dnevne pokazatelje.
Zaključke
Trombolitička terapija je uvrštena u popis standardnih mjera u njezi bolesnika s akutnim koronarnim sindromom u prehospitalnom stadiju. Primjena TLT-a u prvim satima nakon pojave simptoma AIM može spasiti bolesnike s potencijalno nekrotiziranim miokardom, poboljšati funkciju lijeve klijetke i smanjiti stopu smrtnosti od AIM. Rizik od retromboze (ponovne blokade) smanjuje se kombinacijom trombolize s terapijom heparinom i dugotrajnom primjenom Aspirina.
