Recenzije, kontraindikacije i ugradnja srčanog stimulatora

Što je pacemaker i kako radi?

Pacemaker (pacemaker) je medicinski uređaj dizajniran za poticanje ili nametanje normalnog ritma pacijentima čiji broj otkucaja srca nije dovoljno brz ili postoji blokada prijenosa signala između različitih dijelova organa. To je uređaj male veličine veličine 3 x 5 centimetara, težine 30-45 grama, životni vijek bez zamjene baterija varira od 5 do 15 godina.

Princip rada uređaja temelji se na primjeni vanjskih električnih podražaja na područje srca, koje proizvodi elektrostimulator srca, kako bi se osigurala normalna kontrakcija miokarda. Napredni pejsmejkeri (prilagodljivi na frekvenciju) dodatno imaju senzorne senzore koji mogu reagirati na promjene u brzini disanja, aktivnosti živčanog sustava i tjelesnoj temperaturi. Tu su i pejsmejkeri s defibrilatorom. Suvremeni modeli imaju funkciju neinvazivne zamjene radnih parametara pomoću posebnih uređaja.

Čip ugrađen u uređaj analizira signale koje generira srce, prenoseći ih izravno u miokard i osiguravajući im sinkronizaciju. Dirigenti ugrađeni ispod endokarda prijenosnici su informacija s vanjskog dijela uređaja prema srcu i podataka o radu samog miokarda natrag. Kraj svake elektrode opremljen je metalnim vrhom koji prikuplja pokazatelje srčane aktivnosti i generira impulse samo kada je to potrebno. S razvojem kritičnog smanjenja broja otkucaja srca ili asistole, pacemaker počinje raditi u konstantnom načinu rada, proizvodeći podražaje s frekvencijom postavljenom tijekom svoje implantacije. Ako je došlo do naglog ponovnog pokretanja automatizma srca, uređaj prelazi u stanje pripravnosti.

U hitnim slučajevima koristi se privremeni pejsing. Kod vanjskog (transtorakalnog) pacemakera elektrode se postavljaju na prsa. Budući da je postupak vrlo bolan, zahtijeva duboku sedaciju i ublažavanje boli. Transezofagealna manipulacija uključuje ugradnju privremenog aparata u jednjak, te stoga ima ograničenu primjenu.

Klasifikacija umjetnih pacemakera

Razlikuje se nekoliko vrsta pacemakera ovisno o zoni izloženosti:

1. Jednokomorni EKS. Nalazi se i potiče kontrakcije samo u jednoj od srčanih komora (atriju ili ventrikulu). Upotreba ovog uređaja je vrlo ograničena jer ne zadovoljava fiziološku funkciju mišića. Primijenite ga u prisutnosti konstantnog oblika atrijalne fibrilacije, postavljene u desnoj klijetki. Nedostaci: atrijumi nastavljaju raditi u svom ritmu i kada se njihove kontrakcije poklope s ventrikularnim dolazi do obrnutog protoka krvi koji je dovodi do srca.
2. Dvokomorni EKS. Elektrode se postavljaju u dvije komore srca: generiranje impulsa naizmjenično uzrokuje kontrakcije atrija i ventrikula, osiguravajući fiziološki rad miokarda. Pri korištenju takvog pacemakera frekvencijski način rada se odabire pojedinačno, što poboljšava prilagodbu pacijenta na tjelesnu aktivnost.
3. Trokomorni ECS jedan je od najnovijih i najskupljih razvoja. Impulsni vodiči smješteni su u desnom atriju i ventrikulu. Koristi se za otklanjanje desinkronizacije komore kod teške bradikardije, zatajenja srca trećeg-četvrtog stupnja, rigidnog sinusnog ritma.

Međunarodno kodiranje uređaja

Prvo slovo koda označava srčanu komoru koja se stimulira, drugo - šupljinu, čiju električnu aktivnost očitava srčani stimulator. "T" u trećem položaju znači da uređaj radi u načinu okidanja (umjetni signali su sinkronizirani s pražnjenjima koje stvara srce). Oznaka "D" (dual - TI) označava da srčani stimulator s dvije elektrode u desnom srcu istovremeno radi u dva načina rada. Simbol "O" karakterizira "asinkroni" ritam rada pacemakera (frekvencija pulsa se postavlja automatski tijekom implantacije).

Defibrilator kardioverter

Implantirani kardioverter defibrilator (ICD) je mini-kopija uređaja koji se koristi tijekom reanimacije u slučaju srčanog zastoja. Budući da uređaj ima izravan pristup miokardu, potrebna je mnogo manja sila pražnjenja za učinkovitu kontrakciju.

ICD je namijenjen sprječavanju iznenadnog zastoja srca u bolesnika s paroksizmalnim aritmijama (fibrilacija i ventrikularna tahikardija).

ICD sustav je opremljen elektrodama pričvršćenim ispod endokarda pacijenta i izravno s uređajem opremljenim mikro krugom i baterijom za dugotrajno punjenje, koja se ugrađuje u potkožno masno tkivo na prsima.

Uređaj obavlja:

• stalno praćenje srčane aktivnosti;
• prikupljanje parametara kontraktilnosti;
• u slučaju poremećaja ritma opasnih po život – liječenje.

Indikacije i dobne kontraindikacije: tko treba uređaj i zašto?

DO apsolutna indikacije uključuju:

• trajna bradikardija s karakterističnim kliničkim znakovima;
• dokumentirano smanjenje otkucaja srca <40 otkucaja/min. tijekom fizičkog rada;
• epizode nedostatka ritma (asistola) na EKG-u koje traju više od tri sekunde;
• kombinacija stabilnog II-III stupnja AV bloka s kašnjenjem provođenja impulsa u dva ili tri Hisova snopa u bolesnika s postinfarktnom kardiosklerozom;
• bilo koje vrste bradijaritmija koje mogu ugroziti zdravlje ili život pacijenta (ako je broj otkucaja srca manji od 60 otkucaja / min.);
• paroksizmi ventrikularnih aritmija (tahikardija, fibrilacija, asistola).

Relativno indikacije:

• AV blok II-III stupnja bez promjene stanja pacijenta;
• gubitak svijesti u bolesnika s blokadama bez veze s ventrikularnom tahikardijom s nepoznatim uzrokom aritmije;
• teško zatajenje cirkulacije s asinkronim radom ventrikula (s fibrilacijom atrija, infarktom miokarda).

Ne postoje dobne kontraindikacije za ugradnju pacemakera. Jedino ograničenje je nerazumnost operacije.

Instalacija pacemakera: kako ide operacija?

Prije intervencije pacijent mora proći niz instrumentalnih pregleda:

• EKG s opisom;
• dnevno praćenje prema Holteru;
• Ehokardiografija;
• pregledna radiografija OGK;
• veloergometrija, test na traci za trčanje;
• transezofagealna studija srčanog provodnog sustava.

Ugradnja pacemakera ili kardio defibrilatora smatra se minimalno invazivnim i minimalno traumatskim zahvatom koji ne zahtijeva duboku anesteziju i izvodi se u lokalnoj anesteziji. Ako je potrebno, pacijentu se mogu dati dodatni sedativi, ali je pacijent stalno budan i može razgovarati s medicinskim osobljem. Zahvat se provodi u posebnoj operacijskoj sali s rendgenskim aparatom za stalno praćenje položaja elektroda. Trajanje - od 30 minuta do 1,5 sata.

Pod RTG kontrolom vrši se punkcija subklavijske vene na strani suprotnoj od vodeće ruke (na lijevoj za dešnjake i obrnuto). Kroz središnji kateter fiksiran na kožu, u srčanu šupljinu se ubacuju tanke električne sonde koje će provoditi impulse iz potkožnog dijela aparata u srce.Nakon pričvršćivanja elektroda, kardiolog provodi niz testova kako bi odredio prag osjetljivosti miokarda na signale, kao odgovor na koji bi trebala uslijediti učinkovita kontrakcija.

Tijekom cijelog postupka elektrokardiogram se kontinuirano snima i dekodira.

Tijekom operacije liječnik traži od pacijenta da izvrši neke pretrage kako bi se uvjerio da su elektrode sigurno pričvršćene na endokardni sloj srčane stijenke – duboko udahnite, nakašljajte i lagano zategnite trbušne mišiće. Nakon kalibracije optimalnih EKG indikatora, vodič je konačno fiksiran i spojen na vanjsku jedinicu.

Tijelo pacemakera implantira se u džep napravljen od masnog tkiva ili ispod mišića prsne kosti kod mršavih pacijenata. Nakon spajanja svih žica, "krevet" se čvrsto zašije samoupijajućim šavovima.

Kako bi se spriječile komplikacije, na mjesto uboda vene stavlja se sterilni zavoj i propisuje se profilaktički tijek antibiotika širokog spektra.

Prva 24 sata zahtijeva strogo mirovanje u krevetu (postoji opasnost od pomaka vodiča unutar srca). Bolesnik je pod danonoćnim nadzorom dežurnog liječnika. Drugi dan vrši se RTG kontrola ugrađenog uređaja, postavlja se EKS sustav (optimizira se rad uređaja ovisno o vlastitom ritmu pacijenta), te se svakodnevno provodi elektrokardiografsko praćenje.

Neposredno nakon operacije treba izbjegavati nagle pokrete: zamahe rukama na strani implantacije, brzo ustajanje iz kreveta, naginjanje tijela, kašljanje. Također, nemojte spavati na trbuhu, pritiskajući mjesto gdje je stimulator instaliran.

Značajke implantacije u starijih osoba

Pacemaker se može ugraditi u pacijenta bilo koje dobi. Jedina nijansa svojstvena starijim osobama je povećani rizik od odbacivanja zbog imunološkog odgovora na strano tijelo. Zbog kombinirane patologije (prisutnost ateroskleroze, dijabetes melitusa drugog tipa), povećava se razina složenosti ugradnje aparata, produžuje se postupak implantacije i zacjeljivanja postoperativnog ožiljka. Vjerojatnost razvoja gnojnih komplikacija ne ovisi o dobi pacijenta. Liječnik uzima u obzir sve prednosti i nedostatke ugradnje svake vrste srčanog stimulatora za određenog pacijenta i odabire najsigurniju opciju.

Kako živjeti nakon intervencije?

Mala traumatizacija postupka omogućuje otpuštanje pacijenta iz bolnice 3-5 dana. Vrijeme provedeno u bolnici potrebno je za prilagodbu optimalnog rada pacemakera, sprječavanje postoperativnih komplikacija i odabir adekvatne terapije srčane bolesti bolesnika (smanjenje doze ili potpuno ukidanje lijeka).

Tijekom prvih 4-6 tjedana pacijent može osjetiti lagane trnce na mjestu ugradnje uređaja. To su mikro-pražnjenja koja pobuđuju tkiva. Često trnci i nelagoda nestaju sami od sebe, ponekad je potrebno reprogramiranje uređaja. Razdoblje rehabilitacije traje 7-14 dana. Tijekom 7-10 dana propisana je profilaktička doza antiaritmičkih lijekova. Bolesnici u ovoj fazi trebaju izbjegavati teški emocionalni stres i fizički rad.

Nakon dva tjedna osoba se vraća prijašnjoj životnoj aktivnosti i može početi raditi, a mlade žene mogu zatrudnjeti i roditi dijete.

Postoji nekoliko zabrana u profesionalnoj djelatnosti:

• rad s teškim vibrirajućim alatima;
• s visokofrekventnim uređajima za grijanje;
• s uređajima za električno zavarivanje ugljikom, indukcijskim pećima;
• s električnim uređajima s jakim magnetskim poljem ili visokonaponskim vodovima;
• s električnim aparatom za zavarivanje;
• na radijskim i televizijskim tornjevima.

Nakon otpusta iz bolnice potrebno je strogo se pridržavati nekoliko pravila:

• uzimati lijekove koje je propisao kardiolog;
• pridržavati se rasporeda posjeta radi provjere rada ECS-a;
• uz sebe u svakom trenutku imati karticu pacijenta s ugrađenim pacemakerom.

Nakon tri, šest mjeseci, a zatim svake godine, pacijent mora podvrgnuti kontrolnom pregledu kod liječnika i provjeriti stanje srčanog stimulatora pomoću posebnog uređaja koji programira rad uređaja. ECS provjera se sastoji od:

• analiza položaja elektroda;
• ocjenjivanje optimalnosti programa;
• provjera napunjenosti baterije, predviđanje datuma zamjene izvora napajanja;
• otklanjanje nastalih komplikacija, edukacija pacijenata.

Kako se napajanje pacemakera približava zamjeni, učestalost posjeta liječniku će se povećavati.

Postoji nekoliko nijansi za pacijente s CDI:

• vožnja s krajnjim oprezom;
• ne preporuča se nošenje mobitela preko ugrađenog mehanizma;
• ne zadržavajte se između okvira sigurnosnih vrata u trgovinama i zračnim lukama;
• zabranjeno je provođenje MRI studija, medicinskih manipulacija uz korištenje određenih instrumenata (elektrokauterizacija, dijatermija, vanjski defibrilator, ultrazvučna litotripsija, radiofrekventna ablacija, terapija zračenjem).

Prognoza bolesnika

Postavljanje umjetnog pacemakera može pacijentu produljiti život desetljećima i značajno poboljšati njegovu kvalitetu.

Invalidnost bolesnika s EKS-om može se utvrditi samo ako se dokaže njegova potpuna ovisnost o uređaju. U tu svrhu potrebno je provesti sudsko-medicinsko-socijalno ispitivanje (MSE) tijekom kojeg će se procijeniti zdravstveno stanje bolesnika i stupanj cirkulacijskog zatajenja. Također, da biste dokazali ovisnost o pacemakeru, trebate privremeno isključiti uređaj sa snimkom elektrokardiograma. U prisutnosti asistole koja traje više od 5 sekundi (ili 2 sekunde, nakon čega slijedi ritam manji od 30 otkucaja / min.), osoba se smatra potpuno ovisnom o uređaju. Ako je broj otkucaja srca > 40 otkucaja/min. dodjeljivanje grupe invaliditeta bit će odbijeno.

Pacemaker i duga putovanja

Ne postoje ograničenja putovanja za osobe s srčanim stimulatorima. Nakon tri mjeseca pacijenti mogu slobodno upravljati avionom s pacemakerom. Za sigurno putovanje morate se pridržavati niza pravila:

1. Planirajte putovanje 3 mjeseca nakon ugradnje pacemakera.
2. Proći obuku o pravilima ponašanja u slučaju kvara aparata.
3. Navedite prisutnost umjetnog pacemakera organizatoru putovanja, osigurajte se.
4. Sa sobom ponesite karticu pacijenta s ECS-om (u zračnoj luci ona omogućuje prolazak ručnog pregleda umjesto magnetskog okvira).
5. Nemojte ostati unutar detektora dulje od 15 sekundi.
6. Pronađite nekoliko obližnjih medicinskih ustanova u kojima mogu pružiti pomoć u hitnim slučajevima.

Osobe s umjetnim pacemakerom mogu nesmetano voziti automobil. Jedina mjera opreza je da ako trebate dugo putovati za volanom, preporuča se remenje sigurnosnog pojasa omotati ručnikom kako bi se smanjilo opterećenje na mjestu ugradnje pacemakera.

Seks, kupka i druga zabava nakon implantacije: kada i kome je to moguće?

Bolesnici s ugrađenim pacemakerom nemaju ograničenja u prehrani i unosu alkohola. Ali trebate se pridržavati prehrambenih preporuka za srčanu patologiju i piti alkohol umjereno. Dva tjedna nakon ugradnje pacemakera, ako se pacijent osjeća dobro, pacijent se može vratiti spolnoj aktivnosti.

Bolesnici s pacemakerom mogu se baviti sportom s izuzetkom:

• kontaktne vrste (nogomet, borilačke vještine);
• ronjenje, ronjenje;
• streljaštvo (trzanje kundaka može oštetiti kontakte ili tijelo uređaja).

Preporuke liječnika se razlikuju u pogledu opuštanja u sauni.Neki kategorički zabranjuju posjećivanje parne sobe, drugi smatraju da je kratak boravak u kadi moguć nakon tri mjeseca od trenutka operacije. U svakom slučaju, potrebno je graditi na stanju određenog bolesnika.

Posljedice i komplikacije operacije

Ugradnja umjetnog pokretača otkucaja srca je kirurška intervencija u kojoj postoji mogućnost komplikacija:

• perforacija zida miokarda;
• vensko krvarenje;
• pneumotoraks;
• tromboza subklavijske vene.

U razdoblju oporavka moguć je razvoj:

• infektivna upala područja na kojem je ugrađen srčani stimulator;
• endokarditis;
• migracija vodiča;

• sindrom pejsinga.

Potonji se razvija u bolesnika s uspostavljenim jednokomornim pacemakerom. Kršenje se temelji na asinkronoj kontrakciji atrija i ventrikula, zbog čega se dijastoličko punjenje srčanih šupljina smanjuje - simptomi zatajenja srca pacijenta se povećavaju. Sindrom pejsmejkera zahtijeva dodatne studije (RTG, praćenje Holterovog ritma) i reprogramiranje aparata.

Rijetko, nakon umetanja ICD-a, mogu se generirati šokovi u normalnom ritmu ili kardioverzija može izostati kada je to potrebno. Glavni uzroci kvara su: migracija elektrode unutar srčane šupljine, povećanje praga osjetljivosti na impulse ili potpuno pražnjenje napajanja.

Simptomi koji zahtijevaju liječničku pomoć:

• groznica, crvenilo postoperativnog ožiljka, bol, oteklina, tekućina, gnoj;
• nekarakteristični osjećaji u području srčanog stimulatora;
• dispneja;
• napadi vrtoglavice, gubitak svijesti;
• smanjena tolerancija vježbanja;
• stalni umor, pospanost;
• bol u prsima;
• stalno štucanje;
• povećanje otekline nogu;
• lupanje srca;
• smanjenje broja otkucaja srca ispod programirane razine.

Dislokacija elektrode

Situacija je pomak položaja elektrode u odnosu na zonu njezine ugradnje. Najčešće se javlja prvog dana ili nekoliko tjedana nakon operacije. Elektrokardiografska slika ovisit će o položaju odvojenog vodiča:

• poremećeni nereagirajući podražaji s nametnutim kompleksima;
• neuspjeh sinkronizacije i stimulirajuće funkcije uređaja;
• stimulacija atrija ili freničnog živca.

Simptomi dislokacije elektroda u pacemakeru očituju se u obliku povećanja zatajenja srca i zahtijevaju hitnu korekciju položaja vodiča ili njihovu potpunu zamjenu.

Unatoč pozitivnim povratnim informacijama pacijenata o elektrostimulatorima srca, umjetni pokretač ili kardioverter-defibrilator ugrađuje se kako bi se ispravio srčani ritam, a to ne otklanja osnovni uzrok kršenja.

Zaključke

Umetanje pacemakera jednostavna je i relativno sigurna operacija koja može produžiti životni vijek bolesnika s teškim poremećajima ritma i epizodama iznenadne srčane smrti.

Trošak pacemakera i njegove instalacije vrlo je visok. Štoviše, zahtijeva pažljivo održavanje i redovitu promjenu prehrambenih elemenata, ali često je intervencija jedina prilika za nastavak uobičajenog načina života.