Simptomi, oblici i tretmani za fibrilaciju atrija (atrijalna fibrilacija)

Što je?

Fibrilacija atrija je poremećaj ritma u kojem se mišićna vlakna određenog dijela srca kontrahiraju ne samo izvan reda, već i velikom frekvencijom - od 300 do 600 otkucaja u minuti. U ovom slučaju, proces je nedosljedan, kaotičan i također dovodi do ventrikularne disfunkcije. Izvana se takav "ples" srca očituje povećanjem broja otkucaja srca. Potonje je često teško osjetiti, jer se čini da treperi. Upravo je ova usporedba patologiji dala drugo ime - fibrilacija atrija.

Uz tekst dijagnoze na uvjerenju o nesposobnosti za rad nalazi se šifra I 48 koja pripada fibrilaciji atrija u MKB 10. reviziji.

Moramo priznati da, unatoč ogromnom napretku medicine u liječenju ove bolesti, ona ostaje ključni uzrok moždanog udara, zatajenja srca i iznenadne smrti. Istovremeno se predviđa porast broja ovakvih pacijenata. Potonje je povezano s povećanjem očekivanog životnog vijeka i, sukladno tome, broja starijih osoba koje pate od aritmije.

Koja je razlika između fibrilacije i treperenja?

Želim istaknuti da je česta pogreška identificirati ova dva poremećaja ritma. Zapravo, fibrilacija atrija i treperenje atrija imaju različito podrijetlo i manifestacije. Prvi karakterizira:

• kaotična kontrakcija kardiomiocita (stanica srčanog mišića) s različitim intervalima između njih;
• prisutnost više žarišta smještenih u lijevom atriju i stvaranje izvanrednih patoloških pražnjenja.

Treperenje - lakša verzija aritmije. Iako broj otkucaja srca doseže 200-400 otkucaja u minuti, srce kuca u isto vrijeme u pravilnim intervalima. To je moguće zbog koordinirane kontrakcije mišićnih vlakana, budući da impulsi dolaze iz jednog žarišta uzbuđenja. Više o ovoj vrsti poremećaja ritma možete pročitati ovdje.

Prevalencija u društvu

Tahistolička fibrilacija atrija, najčešći oblik, javlja se u 3% odraslih u dobi od 20 i više godina. Štoviše, starije osobe pate od bolesti u većoj mjeri. Ovaj trend je posljedica nekoliko čimbenika:

• povećanje očekivanog životnog vijeka;
• rana dijagnoza asimptomatskih oblika patologije;
• razvoj popratnih bolesti koje pridonose pojavi fibrilacije atrija.

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, 2010. godine patologija je pronađena kod 33,5 milijuna stanovnika planeta.

Utvrđeno je da je rizik od obolijevanja kod žena nešto manji nego kod muškaraca. No, u isto vrijeme, prvi su češće skloni moždanim udarima, imaju veći broj popratnih bolesti i izraženu kliniku fibrilacije.

Uzroci bolesti i genetski aspekti

Želim napomenuti da je vrlo važno razlikovati pravi uzrok fibrilacije atrija od čimbenika koji samo pridonose manifestaciji bolesti.

Patologija se temelji na genetskoj mutaciji, svojevrsnom "slomu". Čak i ako ne postoje popratni kardiovaskularni rizici, šansa za dobivanje fibrilacije atrija u bolesnika s takvim DNK defektom je vrlo visoka.

Trenutno postoji oko 14 varijanti promjena u genotipu koje dovode do poremećaja ritma. Vjeruje se da se najčešća i najznačajnija mutacija nalazi na kromosomu 4q25.

U ovoj situaciji dolazi do složenog kršenja struktura i funkcija atrijalnog miokarda - dolazi do njegovog remodeliranja.

U budućnosti se planira pribjeći pomoći genomske analize koja će poboljšati prognozu bolesti i smanjiti invalidnost zbog rane dijagnoze patologije i pravodobnog liječenja.

Dijagnostika

Najinformativnija metoda za dijagnosticiranje fibrilacije atrija je EKG.

No prije toga liječnik će uzeti anamnezu. Važne informacije bit će informacije o:

• slični poremećaji ritma kod najbližih rođaka;
• popratne bolesti, na primjer, patologija pluća, štitnjače, gastrointestinalnog trakta;
• početne manifestacije menopauze kod žena.

Ako je sam pacijent primijetio nepravilnost pulsa, liječnik će pitati koliko dugo su te promjene opažene i jesu li se pokušavale otkloniti. Nakon toga slijedi fizikalni pregled, koji će odmah omogućiti diferencijalnu dijagnozu s lepršanjem. Doista, kod fibrilacije atrija, otkucaji srca se javljaju u različitim intervalima.

Slušanjem će se otkriti neučinkovitost kontrakcija našeg "motora". To znači da će se broj otkucaja srca utvrđen u ovom slučaju razlikovati od otkucaja srca palpiranog na zapešću. Pažnju će privući i "plutajući" volumen prvog tona. Koliko god fizikalni pregled bio informativan, ipak, u nizu slučajeva s teškom tahikardijom liječnik ne može razumjeti uzrok bolesti i dati zaključak o nepravilnosti ritma. Tada u pomoć dolazi kardiogram.

EKG znakovi

Pregled bolesnika, osobito u starijoj dobi, pomoću EKG-a potrebno je provesti tijekom svakog posjeta liječniku. Time se može značajno smanjiti broj posljedica fibrilacije atrija (ishemijski moždani udar, akutno zatajenje srca) te poboljšati dijagnoza latentnih (asimptomatskih) i paroksizmalnih oblika. Stoga, kada vam se savjetuje da se podvrgnete ovom zahvatu na ambulantnom pregledu ili u bolnici, ne biste smjeli odbiti, jer mnogi pacijenti ne osjećaju nikakve smetnje u radu srca prije nego što se dogodi "vaskularna katastrofa".

Razvijaju se nove tehnike koje će omogućiti neovisno prepoznavanje kršenja. Primjerice, nosivi snimači kože, pametni telefoni s EKG elektrodama, mjerači krvnog tlaka s ugrađenim algoritmima za otkrivanje aritmija.

Ali svi su oni još uvijek inferiorni u stupnju sadržaja informacija od tradicionalnog kardiograma, na kojem se tijekom fibrilacije atrija nalaze sljedeće promjene:

• nema P vala;
• R-R intervali, koji su odgovorni za ritam ventrikula, imaju različite duljine;
• postoje valovi ff, smatra glavnim simptomom bolesti.

Skrećem vam pozornost na činjenicu da za dijagnosticiranje paroksizmalne forme patologije treba pribjeći ili dnevnom kratkotrajnom snimanju EKG-a, ili danonoćnom Holter monitoringu.

Fotografija ispod prikazuje primjere filmova ljudi s fibrilacijom atrija.

Klasifikacija fibrilacije atrija

Trenutno postoje tri klasifikacije fibrilacije atrija koje koriste kardiolozi. Patologija je podijeljena prema:

• oblik (misli se na trajanje aritmije, odnosno paroksizmalno, konstantno, postojano);
• razlog njegovog nastanka, odnosno čimbenik koji pridonosi njegovom razvoju;
• ozbiljnosti, uzimajući u obzir ozbiljnost simptoma koji prate kršenje srčanog ritma.

Takva je raspodjela iznimno važna, jer omogućuje liječniku da u budućnosti odredi najučinkovitiji način liječenja bolesti i prevencije njezinih sekundarnih komplikacija.

Obrasci

U nacionalnim kardiološkim smjernicama postoji 5 oblika fibrilacije atrija:

• prvi put identificiran;
• paroksizmalan;
• uporan;
• dugotrajno postojan;
• konstantno.

U nekih bolesnika bolest ima progresivnu prirodu, odnosno rijetki kratkotrajni napadi aritmija postupno se povećavaju i postaju dulji. Kao što pokazuje kliničko iskustvo, ova situacija završava razvojem trajnih srčanih aritmija. Samo 2-3% pacijenata može se "pohvaliti" periodičnim treperenjem tijekom 10-20 godina.

U istom dijelu želio bih spomenuti atipični oblik patologije uključen u Frederickov sindrom. Opisana bolest spada u kategoriju tahiaritmija, koje se očituju povećanjem broja otkucaja srca i različitim intervalima između otkucaja. Ali ova iznimno rijetka vrsta patologije, koja se javlja u 0,6-1,5% pacijenata, smatra se normosistoličkom, a ponekad i bradistoličkom. Odnosno, broj otkucaja srca će biti ili unutar normalnog raspona - 60-80 otkucaja / min, odnosno manji od 60 otkucaja / min.

Frederickov sindrom je kombinacija fibrilacije i atrioventrikularnog bloka III stupnja. To znači da iscjedak iz atrija jednostavno ne dopire do ventrikula, potonji se pobuđuju iz vlastitog pacemakera.

Takav razvoj događaja moguć je ako pacijent ima teške organske patologije srca, na primjer, ishemijsku bolest srca, srčani udar, miokarditis, kardiomiopatiju.

Prvo identificiran

Prvi put se razmatra fibrilacija atrija, koja je trenutno dijagnosticirana, a ne spominje se njezino ranije otkrivanje. Ova vrsta fibrilacije atrija može biti i paroksizmalna i konstantna, asimptomatska i s izraženom kliničkom slikom.

Treba imati na umu da se ovaj oblik klasifikacije poremećaja srčanog ritma dodjeljuje bez obzira na trajanje bolesti, što je teško procijeniti u odsutnosti napada kratkog daha i palpitacije, te ozbiljnosti njegovih manifestacija. I želio bih napomenuti da kada ponovno zatražite liječničku pomoć za ovu patologiju, prefiks "novootkriveno" više se neće pojavljivati ​​u tekstu dijagnoze.

Paroksizmalna

Paroksizmalna fibrilacija atrija je ona koja iznenada počinje i nestaje sama od sebe unutar 1-2 dana. Iako postoje napadi fibrilacije atrija, koji traju i do 7 dana, oni se također odnose na ovaj oblik patologije.

Uz ovaj tijek bolesti, pacijenti povremeno osjećaju prekide u radu srca, praćene kratkim dahom, bolovima u prsima, slabošću, vrtoglavicom, kolebanjem krvnog tlaka. Ponekad se na pozadini ovih paroksizama razvijaju uvjeti prije nesvjestice.

Uporan

Perzistentna fibrilacija atrija je fibrilacija atrija koja traje dulje od tjedan dana. To također uključuje napadaje koji se eliminiraju samo zbog kardioverzije ili djelovanja lijekova nakon 7 dana ili više.

U praksi je ponekad iznimno teško razlikovati paroksizmalni i perzistentni tip, jer liječniku i pacijentu nije uvijek moguće provesti tako dugu EKG kontrolu. Tada se javljaju određene poteškoće u odabiru najučinkovitije taktike liječenja. U nizu slučajeva dolazi do izmjenjivanja ova dva oblika poremećaja ritma.

Dugotrajno postojan

Dugotrajna perzistentna fibrilacija atrija, ili perzistentna, "goni" bolesnika godinu dana, a ponekad i dulje. Uvjet za takvu formulaciju dijagnoze je da za takvog bolesnika kardiolog odabere strategiju kontrole srčanog ritma. Istodobno, neko vrijeme nakon pojave patologije, osoba u mirovanju prestaje osjećati karakteristične simptome. Klinika postaje izražena tek u vrijeme fizičkog napora.

U takvoj situaciji liječnicima je gotovo nemoguće bez odgovarajuće anamneze ili medicinske dokumentacije utvrditi trajanje nastanka aritmije ili pojavu njezina posljednjeg napadaja.

Konstantno

Dugotrajna trajna bolest u kojoj su liječnik i pacijent odlučili ne poduzeti korake za vraćanje normalnog sinusnog ritma, naknadno dobiva drugo ime. Od tog trenutka naziva se trajnim oblikom atrijalne fibrilacije.

Ova situacija je moguća čak i ako su pokušaji "popravljanja" otkucaja srca već provedeni, ali nisu uspjeli. Tada se jednostavno ne koriste interventne transkateterske radiološke tehnologije.

A kada se pacijent predomisli i pristane na mjere koje će dovesti do kontrole ritma, trajna forma opet prelazi u dugotrajnu trajnu.

Klinička klasifikacija (zbog patologije)

Klinička klasifikacija namijenjena je razlikovanju fibrilacije atrija prema čimbenicima okidača, odnosno popratne bolesti ili stanja koja povećavaju rizik od aritmije. Uostalom, iako je gore rečeno o genetskom uzroku patologije, to uopće ne znači da će se ona nužno razviti. Da bi se mutacija manifestirala, potrebno ju je “pogurati”.

U tablici su navedene situacije koje pridonose razvoju određenih vrsta fibrilacije.

Napominjem da je ova podjela fibrilacije atrija po vrsti namijenjena prilagođavanju algoritama za liječenje bolesti.

Modificirana EAPC skala

Ova ljestvica služi za procjenu kvalitete života bolesnika, odnosno uzima u obzir u kojoj mjeri znakovi bolesti ometaju njegov svakodnevni rad. Doista, težina kliničke slike ovisi i o taktici liječenja fibrilacije atrija.

Minimalni simptomi opaženi su u 25-40% pacijenata, 15-30% - bilježe značajnu nelagodu i oštro ograničenje tjelesne aktivnosti na pozadini manifestacija patologije.

Tablica prikazuje težinu atrijalne fibrilacije.

Liječenje atrijalne fibrilacije (fibrilacije atrija).

Liječenje fibrilacije atrija potrebno je provoditi na sveobuhvatan način, odnosno nužna je interakcija s liječnicima primarne zdravstvene zaštite (terapeuti, obiteljski liječnici), kojima se pacijenti prije svega obraćaju za pomoć, te užim specijalistima (kardiolozi, kardiokirurzi). ). Samo takvim pristupom i kontinuiranom obukom pacijenta u taktici ponašanja u ovoj patologiji mogu se postići pozitivni rezultati.

Prilikom odabira terapijskih mjera uzimaju se u obzir sljedeći čimbenici:

• hemodinamska stabilnost (pokazatelji krvnog tlaka), težina kliničke slike;
• prisutnost popratnih kardiovaskularnih i drugih bolesti (tireotoksikoza, sepsa, itd.), koje pogoršavaju tijek aritmije;
• rizik od razvoja moždanog udara i potrebu u vezi s tim propisivanjem lijekova koji razrjeđuju krv (antikoagulansi);
• Broj otkucaja srca i važnost smanjenja ovog pokazatelja;
• simptomatologija patologije i mogućnost obnove sinusnog ritma.

Tek nakon sveobuhvatne procjene stanja pacijenta donosi se odluka o taktici njegovog daljnjeg upravljanja.

Prevencija moždanog udara

Odavno je dokazano da fibrilacija atrija značajno povećava rizik od ishemijskog moždanog udara. To se događa zbog stvaranja krvnih ugrušaka u komorama srca, nakon čega slijedi njihova migracija u žile mozga.

Stoga liječenje trajnog oblika fibrilacije atrija, kao i drugih vrsta bolesti, uključuje primjenu lijekova za razrjeđivanje krvi.

Prije su se u takvoj situaciji praktički nekontrolirano svima propisivali antiagregacijski agensi ("Aspirin-cardio", "Cardiomagnet"). Ali trenutno je dokazana njihova neučinkovitost u prevenciji tromboembolije. Sada pribjegavaju upotrebi antagonista vitamina K ("Varfarin") i novih antikoagulansa koji nisu antagonisti vitamina K ("Apixaban", "Dabigatran"). Štoviše, imenovanje posljednje skupine lijekova popraćeno je manjim rizikom od hemoragijskih moždanih udara (intracerebralno krvarenje).

Praćenje otkucaja srca

Postoje dvije ključne strategije koje koriste kardiolozi praktičari u borbi protiv fibrilacije atrija. Jedan od njih je usmjeren na kontrolu brzine otkucaja srca, a drugi na obnavljanje fiziološkog sinusnog ritma. Kao što možete zamisliti, izbor taktike ovisi o mnogim čimbenicima. To je dob pacijenta, trajanje bolesti i prisutnost ozbiljnih komorbiditeta.

Liječenje kroničnog oblika fibrilacije atrija u starijih osoba najčešće se temelji na prvoj od gore navedenih metoda i može značajno smanjiti manifestacije bolesti, poboljšati svakodnevnu aktivnost bolesnika.

Uklanjanje napada

Brzo smanjenje otkucaja srca može biti potrebno u pozadini novodijagnosticirane fibrilacije i s reverzibilnim tahisistolama koje se javljaju u pozadini anemije, zaraznih patologija, dekompenzirane tireotoksikoze.

U takvoj situaciji lijekovi izbora postaju beta-blokatori (Bisoprolol, Concor) i blokatori kalcijevih kanala (Diltiazem, Verapamil), koji brzo djeluju i utječu na tonus simpatičkog živčanog sustava.

U slučaju smanjenja izbacivanja krvi iz ventrikula, kada se aritmija kombinira sa zatajenjem srca, obično se koristi kombinacija beta-blokatora i lijekova digitalisa ("Digoksin", "Digitoksin"). A kod pacijenata s nestabilnom hemodinamikom pribjegavaju intravenskoj primjeni "Amiodarona", koji je antiaritmički agens.

Sredstva za stalni prijem

Ako dođe do hitnog smanjenja otkucaja srca, onda, naravno, postoji i dugotrajna verzija ove vrste terapije.

Za usporavanje otkucaja srca najčešće se pribjegava monoterapiji beta-blokatorima (Metoprolol, Nebivolol, Esmolol, Carvedilol), koje dobro podnose pacijenti bilo koje dobi, bez obzira na prisutnost sinusnog ritma ili fibrilacije.

Blokatori kalcijevih kanala, koji uključuju Verapamil i Diltiazem, iako osiguravaju kontrolu otkucaja srca i bolje uklanjaju simptome bolesti, povećavajući toleranciju na tjelovježbu, još uvijek su kontraindicirani kod kroničnog zatajenja srca, praćenog smanjenom ventrikularnom izbacivanjem.

Druga skupina lijekova propisanih za dugotrajnu upotrebu su srčani glikozidi - "Digoksin" i "Digitoksin", koji imaju prilično toksičan učinak u pogrešnoj dozi.

Antiaritmik "Amiodaron", kojem pripadaju analozi "Cordaron", smatra se rezervnim lijekom. Njegove "usluge" koriste se iznimno rijetko, budući da njegovo djelovanje uzrokuje mnogo nuspojava izvan srca.

Dakle, da rezimiramo: da bi se postigla ciljna razina otkucaja srca, koja je unutar 110 otkucaja / min, izbor sredstava se vrši pojedinačno, uzimajući u obzir popratne patologije. I njegovo imenovanje počinje s minimalnom dozom, koja se postupno povećava dok se ne postigne željeni učinak.

Obnavljanje ritma (kardioverzija)

U hitnim situacijama, kada se kod pacijenta promatraju nestabilni hemodinamski parametri, kardiolozi imaju pravo odlučiti o obnovi sinusnog ritma. Slična taktika može se odabrati uz uobičajeni pristanak pacijenta, čija je fibrilacija atrija, uz održavanje normalnog otkucaja srca, popraćena živopisnom kliničkom slikom (kratkoća daha, lupanje srca, slabost, nesvjestica).

Po analogiji s gornjom strategijom, ovaj algoritam liječenja također ima hitne i dugoročne mjere. I sama kardioverzija može biti električna i lijekovi.

Hitna metoda

Hitna kardioverzija se dijeli na farmakološku i električnu.

Postoje ponovljene eksperimentalne potvrde učinkovitosti antiaritmika u povratu sinusnog ritma u 50% bolesnika s razvojem paroksizma atrijske fibrilacije. Istodobno, nema potrebe za provođenjem treninga, za razliku od hardverske metode, odnosno nema potrebe za postom i imenovanjem sedativa. Sredstva koja se koriste u ovom postupku uključuju: "Dofetilide", "Flecainide", "Propafenone", "Amiodaron" itd.

Razvijena je metoda koja pacijentima omogućuje da sami prilagode broj otkucaja srca kod kuće, takozvana terapija "pilula u džepu". U tu svrhu prikladni su "Flecainide", "Propafenone".

Električna kardioverzija s istosmjernom strujom odabrana je kao glavna metoda u bolesnika s izraženim hemodinamskim poremećajima s početkom paroksizma atrijske fibrilacije.

Dugotrajna upotreba droga

Dugotrajna primjena antiaritmika namijenjena je smanjenju broja simptoma povezanih s fibrilacijom atrija i poboljšanju općeg stanja bolesnika. No, prije nego što odabere ovu taktiku, liječnik procjenjuje težinu bolesti, rizik od nuspojava i, naravno, mišljenje samog pacijenta.

Glavni lijekovi koji se koriste u ovom slučaju su:

• amiodaron;
• Dronedaron;
• Flekainid i propafenon;
• kinidin i dizopiramid;
• sotalol;
• Dofetilid.

Odabir lijeka vrši se tek nakon sveobuhvatnog pregleda pacijenta i uzimajući u obzir prisutnost popratnih patologija. Na primjer, Dronedaron je kontraindiciran kod kroničnog zatajenja srca.

Kateterska ablacija

Kateter i radiofrekventna ablacija (RFA), zapravo su kirurške metode u kojima dolazi do izolacije trigger zona u plućnim venama i "cauterizacije" aritmogenih područja u lijevom atriju, odnosno područja miokarda koja mogu generirati te vrlo patološki iscjedak.

Ova metoda obnavljanja sinusnog ritma smatra se najučinkovitijom u bolesnika s paroksizmalnom, trajnom i dugotrajnom perzistentnom fibrilacijom, praćenom izraženom kliničkom slikom.Imajte na umu da se zahvatu pribjegava samo nakon objektivno neuspjele terapije antiaritmičkim lijekovima.

Čimbenici rizika i pridružene bolesti

Tako dolazimo do rasprave o patologijama koje mogu "pogurati" razvoj fibrilacije atrija i povećati broj njezinih recidiva i komplikacija. Ako na vrijeme prepoznate ove čimbenike rizika i vješto se s njima nosite, možete dodatno izbjeći mnoge probleme koji nastaju u liječenju srčanih aritmija.

Bolesti koje izazivaju fibrilaciju atrija uključuju:

• kronično zatajenje srca;
• arterijska hipertenzija;
• patologija valvularnog aparata srca;
• dijabetes;
• pretilost;
• respiratorne bolesti (KOPB, apneja za vrijeme spavanja, odnosno zastoj disanja, itd.);

kronična bolest bubrega.

Prevencija: što pacijent treba znati?

Nažalost, ne postoji specifična prevencija fibrilacije atrija, jer još nisu razvijeni lijekovi i tehnologije koje se mogu boriti protiv genetskih mutacija. Stoga ostaje samo, koliko je to moguće, spriječiti nastanak bolesti koje izazivaju razvoj aritmija.