Kardiovaskularne bolesti zauzimaju prvo mjesto u strukturi smrtnosti od nezaraznih bolesti. Najraširenija je ishemijska bolest srca, koja je povezana s kršenjem odgovarajuće opskrbe kisikom mišićnih vlakana srca. Tijekom razvoja akutne ishemije ili nekroze tkiva u infarktu miokarda koriste se farmakološke i kirurške metode. Međutim, kardiokirurške metode revaskularizacije miokarda smatraju se zlatnim standardom u liječenju koronarne bolesti srca s oštećenjem prohodnosti koronarnih žila.
Što je revaskularizacija miokarda: opis i metode
Koronarna revaskularizacija ("re" - obnoviti, ponoviti; "vas" - posuda) je metoda obnavljanja protoka krvi u zahvaćenom području miokarda, u kojoj je prohodnost koronarnih žila ili mogućnosti zaobilaženja za opskrbu krvlju obnovljena.
Najčešće je razvoj infarkta miokarda povezan s začepljenjem lumena koronarne arterije aterosklerotskim plakom, koji se stvara tijekom nekoliko godina u osoba s poremećenim metabolizmom masti. Oštećenje stijenke žile s nakupljanjem slobodnih i vezanih lipida, aktivacija upale i pokretanje sustava zgrušavanja krvi doprinose kršenju prohodnosti arterija.
Pojava karakterističnih simptoma (bol u prsima, otežano disanje) razvija se sa smanjenjem lumena žile za 90%.
U suvremenoj kardiološkoj praksi koriste se dvije glavne mogućnosti za obnavljanje protoka krvi:
- farmakološki s upotrebom lijekova za trombolizu ("Metalize", "Aktelize");
- kirurška revaskularizacija miokarda.
Farmakološka tromboliza (cijepanje krvnog ugruška) ima značajna ograničenja u svojoj primjeni: potrebu za izvođenjem u prva dva sata nakon registracije kršenja na elektrokardiogramu i prisutnost takvih kontraindikacija:
- korištenje antikoagulansa;
- krvarenje u posljednjih šest mjeseci;
- velike kirurške intervencije u prethodnih šest mjeseci;
- pretrpio hemoragijski moždani udar;
- trudnoća;
- kronične bolesti bubrega, jetre i druge.
Kirurške metode revaskularizacije ne podrazumijevaju uzak terapijski prozor (izvode se i hitno i planski), dopuštene su kod uzimanja antikoagulansa.
Osim toga, metoda omogućuje lokalni utjecaj na leziju bez razvoja sustavnih nepoželjnih posljedica. Ponovna intervencija je moguća nakon kratkog intervala, što je zabranjeno nakon trombolize. Stoga se kirurške metode revaskularizacije smatraju metodom izbora u slučaju poremećenog protoka krvi u koronarnim žilama.
Indikacije
Restorativne intervencije na žilama srca složeni su kirurški zahvati koji se provode prema određenim indikacijama:
- angina pektoris naprezanja I-IV funkcionalne klase s defektom jedne stabljike ili dvije ili više koronarnih arterija, dokazano područje ishemije veće od 10% mase miokarda;
- nestabilna angina - akutno stanje s poremećenom cirkulacijom krvi u jednom od područja miokarda bez razvoja nekroze (infarkta);
- rana faza infarkta miokarda (s elevacijom ST segmenta - hitna indikacija, bez elevacije - nakon ocjenjivanja na ljestvici GRACE);
- teška stenoza jedine preostale koronarne arterije (više od 50%);
- niska tolerancija vježbanja s razvojem kratkoće daha na pozadini smanjenja lumena jedne od arterija za više od 50%.
Ovisno o kliničkoj slici i karakteristikama tijeka bolesti kod svakog pojedinog bolesnika, potrebu za revaskularizacijom utvrđuje liječnik.
Osnovne tehnike za obnavljanje cirkulacije krvi u srcu
Postoje dvije mogućnosti kirurških tehnika revaskularizacije miokarda. Prvi uključuje minimalno invazivnu perkutanu koronarnu intervenciju (PCI), čiji je cilj uklanjanje temeljnog uzroka poremećenog protoka krvi. Druga metoda usmjerena je na stvaranje dodatnih vaskularnih veza (šantova) zaobilazeći zahvaćeno područje.
U slučaju PCI pristup se vrši izravno u koronarne žile uvođenjem tankog katetera s vodilicom (promjera do 6 mm) u femoralnu ili radijalnu arteriju. Pomicanje žice prati se pomoću rendgenskog snimanja s kontrastnim sredstvom.
- Koronarna revaskularizacija miokarda pomoću angioplastike... Kada uđe u područje stenotičnog lumena, tanak kateter prolazi kroz debljinu aterosklerotskog plaka. U ovom trenutku na kraju elektrode se napuhuje poseban balon pod pritiskom do 20 atmosfera. Primjena velike sile širi lumen žile, nakon čega se zrak oslobađa iz balona i kateter se uklanja.
- Stentiranje podrazumijeva ponavljanje prethodne tehnike s jednom razlikom - na napuhanom balonu nalazi se cilindrična mrežica - "stent" od posebnih metalnih legura, koji sprječava stvaranje tromba. Nakon balonske angioplastike razvijaju se recidivi čija se učestalost smanjuje korištenjem stentova.
Manje uobičajene opcije za intravaskularnu intervenciju: lasersko spaljivanje ili odsijecanje aterosklerotskog plaka posebnim instrumentima.
Druga opcija za revaskularizaciju uključuje operaciju na otvorenom srcu pomoću aparata srce-pluća. Ovisno o posudi koja se koristi za stvaranje "bypass" opskrbe krvlju, razlikuju se sljedeće metode:
- premosnica koronarne arterije (CABG) - krvotok zahvaćene koronarne arterije povezan je s lumenom aorte preko dodatne žile (najčešće se koristi velika ili mala vena safena donjeg ekstremiteta);
- premosnica mliječne koronarne arterije - unutarnja torakalna arterija koristi se kao izvor opskrbe krvlju.
Zaključke
Široka rasprostranjenost koronarne bolesti srca i visok rizik od komplikacija i smrti bolesnika pridonose primjeni radikalnih metoda liječenja. Metode revaskularizacije koronarnih žila omogućuju vraćanje normalne opskrbe krvlju miokarda. „Zlatni standard“ skrbi kod akutnog koronarnog sindroma s ishemijom srčanog mišića je postavljanje stenta u lumen zahvaćenog područja. Sve intervencije provode isključivo kardiokirurzi, vodeći računa o indikacijama i kontraindikacijama na strani pacijenta.
