Etiopatogeneza
Septički endokarditis - upala unutarnjeg sloja sluznice srca sa sepsom. Karakterističan znak patološke anatomije u takvom slučaju je ulceracija zalistaka organa. Dijagnozu dodatno otežava činjenica da se razvija uglavnom kod nezdravih osoba sa smanjenim imunološkim odgovorom organizma. Često septički endokarditis pogađa bolesnike s reumatskim bolestima, koji zauzvrat imaju defektne strukture srčanih zalistaka. Bolesnici s prirođenim defektima ovog organa također su u opasnosti od susreta s patologijom.
Bolesnici starije dobi također su osjetljivi na septički endokarditis. U pravilu već imaju proširenje lijevih srčanih komora, u kojima su zahvaćeni mitralni i aortni zalisci.
No, upala desnog miokarda tipična je za injekcijske korisnike droga i pacijente s intravaskularnim kateterima.
Slika septičkog endokarditisa ovisi o uzročniku koji ga uzrokuje. Gljivice i gram-negativna mikroflora vrlo rijetko postaju uzročnici bolesti, a ako postoje iznimke, to je samo kod ovisnika o drogama i osoba koje su podvrgnute zamjeni srčanih zalistaka. Uz navedene razloge, bolest uzrokuje obični ili zeleni streptokok, rjeđe bijeli, Staphylococcus aureus, enterokok.
Bolest je teško prepoznati. Često se konačna dijagnoza postavlja s očitom slikom patologije, kada se pojave simptomi zatajenja srca.
Klasifikacija prema tijeku bolesti:
- Oštar - traje više od pola mjeseca;
- subakutni septički endokarditis - do tri mjeseca;
- kronična, koja može trajati godinama.
Prema kliničkom i morfološkom obliku, bolest se dijeli na primarnu (zastarjeli naziv je Chernogubovljeva bolest) i sekundarnu. Prvi tip javlja se u tridesetak posto od ukupnog broja bolesnika s nepromijenjenim zaliscima. Drugi se dijagnosticira u velike većine bolesnika s reumatskim bolestima srca. Povremeno se sekundarna varijanta dijagnosticira u osoba s kongenitalnom malformacijom, kao i aterosklerotskim, sifilitičnim lezijama.
Kliničke manifestacije
Klinička i anatomska slika septičkog endokarditisa ovisi o mnogim čimbenicima: stadiju, prevalenci oštećenja pojedinih organa, diferencijaciji po infektivnim uzročnicima. Bolesti obično prethodi vađenje zuba, tonzilektomija, operacija ili istraživanje uretre, pobačaj. Bolest se razvija neprimjetno, obično unutar dva tjedna od trenutka ozljede, ali brzo dobiva na zamahu.
Glavne kliničke manifestacije:
brza zamornost;
- groznica;
- mršavjeti;
- sedžda;
- hematurija;
- noćno znojenje;
- artralgija.
Moguće su i druge manifestacije bolesti. Embolija uzrokuje paralizu, bol u prsima zbog miokarditisa ili infarkta pluća. Vaskularni poremećaji izazivaju bol u udovima, abdominalnoj regiji, hematuriju.
Teški poremećaji se također manifestiraju u mozgu u obliku ishemije, apscesa, toksičnih encefalopatija, subarahnoidalnih krvarenja kao posljedica rupture mikotične aneurizme, meningitisa.
Pruža probleme pacijentu i popušta groznicu s zimicama. Puls je često visok, još se više ubrzava razvojem zatajenja srca.
Izgled pacijenta također će puno reći. Bolesnik se može promatrati bljedilo i mukokutane manifestacije. U pravilu su to male rubinske petehije poput krvarenja koje se ne posvijetle pri pritisku. Glavna lokalizacija osipa je usna šupljina, konjunktiva, gornji dio prsnog koša. Na sluznicama se razlikuju po bljedilu u sredini formacije. Pozornost privlače i subungualna linearna krvarenja. Važno ih je razlikovati od traumatskih ozljeda.
Arterijska embolija uzrokuje gangrenu ruku ili nogu. Prsti gornjih ekstremiteta mogu se mijenjati prema vrsti "bubanja", na površini dlanova se pojavljuju čvorići. Ponekad pacijenti imaju blagu žuticu.
Vrlo je važno slušati srce ako se sumnja na septički endokarditis.
Znakovi uočeni auskultacijom:
- gluhoća udaraca;
- aritmija;
- kardiopalmus;
- ritam galopa.
Simptomi malformacije:
- slabljenje (nestanak) drugog tona preko aorte;
- sistolički šum na vrhu;
- dijastolički preko aorte i Botkinove točke;
- Šum kremena.
Kod infektivnog endokarditisa česta je splenomegalija. Kod nekrotične lezije slezene javlja se tipičan šum trljanja. Jetra ostaje normalne veličine do razvoja zatajenja srca.
Suvremene dijagnostičke metode
Svjetska klinička praksa generalizirala je i izvela kriterije koji se koriste za dijagnozu septičkog endokarditisa. Dijele se na velike i male. Veliki uključuju krvne pretrage, tijekom kojih se sije kultura mikroba odgovornih za zarazu tijela.
Veliki znakovi:
- dvije pozitivne hemokulture uzete u razmaku od najmanje dvanaest sati;
- tri od tri pozitivna usjeva;
- od četiri hemokulture ili više, maksimum je pozitivan;
- dokazano oštećenje endokarda;
- karakteristični simptomi akutnog septičkog endokarditisa na ultrazvuku kardiovaskularnog sustava.
Mali znakovi:
- predispozicija;
- groznica;
- vaskularne promjene;
- promjena laboratorijskih vrijednosti krvi. Prisutnost anemije, pomak u formuli leukocita, povećana brzina sedimentacije eritrocita, prisutnost C-reaktivnog proteina, smanjenje trombocita itd.
Konačna dijagnoza postavlja se uz prisutnost takozvanih patoloških kriterija:
- prisutnost pozitivne hemokulture;
- prisutnost intravaskularnog supstrata;
- apscesi miokarda.
Sve gore navedene pozicije moraju se potvrditi histološki ili dodavanjem kriterija: dva velika, ili jedan veliki, plus tri mala ili pet malih.
Dijagnoza septičkog endokarditisa dovodi se u pitanje, pod uvjetom da nije bilo dovoljno kriterija za određenu infektivnu leziju miokarda, ali je nije bilo moguće u potpunosti opovrgnuti.
Sumnja na patologiju otklanja se ako se tijekom četiri dana uzimanja antibiotika primijeti nestanak simptoma ili nema znakova infekcije u uzorcima krvi tijekom istog trajanja terapije.
Diferencijalna dijagnoza
Mladi i sredovječni bolesnici sa sumnjom na septendokarditis zahtijevaju pažljivu diferencijalnu dijagnozu s reumatskim lezijama praćenim porastom temperature. Kod starijih osoba dijagnozu treba odvojiti od problema s rakom. U patomorfološkoj studiji bolesnika s određenim vrstama raka može se otkriti tromboendokarditis, koji se ni na koji način nije manifestirao tijekom života osobe.
Ova bolest se često pogrešno smatra malarijom. Dijagnoza se mijenja u korist endokarditisa ako se ne pronađu plazmodija. Krv u mokraći i bol u leđima ohrabruju razmišljanje o urolitijazi (Urolitijazi). Međutim, bol u preponama je simptomatska za ovu bolest.
Neprimjetan debi (niska temperatura, gubitak snage, bol u zglobovima i glavi) omogućuje razlikovanje bakterijskog endokarditisa od reumatizma, a kod aortne insuficijencije - od visceralnog sifilisa. U svim tim slučajevima o taktici se odlučuje pozitivnim testovima na mikrobnu kulturu.
Liječenje i promatranje bolesnika
Ova se bolest uvijek liječi u bolničkim uvjetima uz pridržavanje lijekova i prehrane.Tjelesna aktivnost bolesnika je minimalna.
Za određeni septički endokarditis koristi se masovno liječenje antibioticima. Lijek se odabire, uzimajući u obzir osjetljivost navodnog zaraznog agensa na njega. Obično je naznačeno imenovanje lijeka širokog spektra iz niza penicilina, cefalosporina. Često se kombiniraju s aminoglikozidima. Mogu se propisati antimikotici i nesteroidni protuupalni lijekovi.
Za endokarditis s neobjašnjivim patogenom koriste se kombinirani antibiotici, na primjer, tetraciklin, terramicin, eritromicin. Poželjno je mijenjati lijekove svaka dva do četiri tjedna zbog razvoja otpornosti mikroorganizama na njih.
Učinkovitost liječenja može se procijeniti prema sljedećim kriterijima:
48-72 sata nakon početka terapije, zdravstveno stanje, apetit se poboljšava, zimica nestaje;
- krajem prvog tjedna tjelesna temperatura pada na normalne vrijednosti, nestanak petehija, embolija, povećanje hemoglobina, smanjenje ESR, bilježi se sterilnost usjeva;
- na kraju trećeg tjedna - prijelaz na normalnu leukoformulu, ESR, stanje slezene;
- na kraju liječenja - stopa ESR, proteinogram, hemoglobin. Novi vaskulitis i tromboembolija ne nastaju.
Ponekad se kirurška intervencija ne može izbjeći. U pravilu se to događa u slučajevima kada konzervativna terapija nije bila uspješna.
U smislu daljnjeg promatranja, pacijentu se pokazuje protetika sustava srčanih zalistaka. Važno je znati da je recidiv zarazne bolesti uvijek moguć.
Može se preporučiti sanatorijsko liječenje u ustanovi s kardiološkim fokusom. Obvezno je dispanzersko promatranje bolesnika koji je obolio od infektivnog endokarditisa.
Što se tiče prognoze, vrijedi napomenuti da se pacijenti ne oporavljaju često bez liječenja. Ranom antibiotskom terapijom bolest prevlada oko 70 posto bolesnika s infekcijom vlastite valvularne strukture i 50 posto onih s lezijama protetskih struktura.
Zaključke
Septički endokarditis je složena bolest koja često dovodi do smrti, stoga je glavna pozicija u njegovoj prevenciji prevencija. Za sve bolesnike sa srčanim manama i bolestima opasnim u spektru bakterijskog endokarditisa važno je temeljito sanirati žarišta infekcije uzimanjem antibiotika.
Također biste trebali učiniti čak i manje kirurške zahvate poput vađenja zuba.
