Značajke liječenja hipertenzije u starijoj dobi
Hipertenzija (HD) spada u skupinu bolesti koje zahtijevaju cjeloživotno liječenje. Visok krvni tlak (BP) bilježi se u 50-70% starijih osoba.
Više pažnje treba obratiti na PAP – pulsni tlak (razlika između SBP i DBP). Povećanje ovog pokazatelja je više od 50 mm Hg. Umjetnost. ukazuje na povećanje rigidnosti arterijske stijenke. Takve žile ometaju normalan protok krvi i izazivaju razvoj hipertrofije lijeve klijetke, insuficijencije koronarne cirkulacije, ishemijskog oštećenja mozga i rezistencije na lijekove.
Postupno povećanje SBP-a sa stabilizacijom ili smanjenjem DBP-a događa se kako se trajanje hipertenzije povećava, mijenjajući njezinu hemodinamsku strukturu i poprima značajke izolirane sistoličke hipertenzije (ISH).
Čimbenici koji utječu na tijek hipertenzije u starijoj dobi:
- disfunkcija baroreceptora, simpatička regulacija;
- bubrežna disfunkcija;
- rad renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS);
- kvarovi u osi hipotalamus - hipofiza - kora nadbubrežne žlijezde;
- izražene strukturne promjene u aorti i njezinim glavnim granama;
- kršenje metaboličkih procesa.
GB u starijih osoba karakterizira niz značajki:
- Visoka učestalost "pseudohipertenzije" - nesklad između stvarnog intraarterijskog tlaka izmjerenog metodom Korotkov. Kao rezultat skleroziranih procesa u žilama, pokazatelji krvnog tlaka dobiveni tonometrom ne podudaraju se sa stvarnim, što služi kao osnova za imenovanje nepravodobnog liječenja.
- Visoka labilnost krvnog tlaka. To značajno narušava kvalitetu života, prisiljavajući pacijenta da stalno očekuje povećanje ili smanjenje pokazatelja, krši režim uzimanja antihipertenzivnih lijekova i smanjuje povjerenje u liječnika i liječenje koje mu je propisao. Bolesnici s visokom labilnošću krvnog tlaka podnose smanjenje tlaka, praćeno kardiocerebralnim sindromom (vrtoglavica, glavobolja, pospanost, lupanje srca, nestabilnost hoda), mnogo lošije.
- Preosjetljivost na sol. Aktivnost renina postupno se smanjuje s godinama. To dovodi do dobrog rezultata u liječenju hipertenzije diureticima.
- Promjene u autonomnoj regulaciji srčane aktivnosti. Povećava se osjetljivost miokarda na adrenalin, što uzrokuje razvoj poremećaja ritma, ishemijsko oštećenje srca kao odgovor, čak i uz blago uzbuđenje ili fizički stres.
S godinama, broj i osjetljivost β2-adrenergičkih receptora, što uzrokuje neravnotežu između lumena žile u vidu suženja ili proširenja prema grču. S vremenom se mijenja autoregulacija cerebralne, bubrežne i koronarne cirkulacije. To dovodi do povećanja vaskularnog otpora i smanjenja osjetljivosti na antihipertenzivne tablete.
Sklerotski procesi u moždanim arterijama, sužavanje njihova promjera i zadebljanje stijenki dovode do pogoršanja prilagodbe cerebralne hemodinamike sniženom krvnom tlaku. U starijih bolesnika razvija se hipertenzivna demencija (atrofija subkortikalne bijele tvari) i povećava se rizik od moždanog udara. Dodatno, prognoza pogoršava aterosklerozu karotidnih arterija, osteokondrozu vratne kralježnice.
Posebna se pozornost posvećuje bubrežnoj funkciji u liječenju arterijske hipertenzije (AH) u starijih osoba. Čak i neznatno kršenje kapaciteta filtracije dovodi do još većeg povećanja krvnog tlaka.
Oštećenje bubrega kod hipertenzije napreduje polako i neprimjetno. Tek u kasnijim fazama javljaju se klinički simptomi, kada postaje znatno teže ispraviti poremećaje.
Pojačana aktivacija RAAS-a dovodi do hipertrofije mišićnog sloja arterijske stijenke, proliferacije vezivnog tkiva. Posljedica je bubrežna tubularna atrofija, koja se očituje visokim razinama kreatinina i uree u serumu te simptomima kroničnog zatajenja bubrega (CRF).
Stoga je za starije bolesnike prije početka terapije hipertenzije potrebno utvrditi:
- protein u urinu;
- brzina glomerularne filtracije (GFR);
- koncentracija kreatinina i uree u plazmi.
Lijekovi pod pritiskom za starije osobe
U liječenju starijih bolesnika s hipertenzijom optimalno je pridržavati se strategije niskih doza, budući da se incidencija ortostatske hipotenzije povećava zbog dobne regulatorne neravnoteže.
Prekomjerno smanjenje krvnog tlaka u bolesnika ove skupine uzrokuje cerebralnu ishemiju s razvojem neuroloških deficita i psihičkih poremećaja.
Blago smanjenje krvnog tlaka omogućuje postupno vraćanje u funkcionalno stanje žila.
Osnovni principi terapije starijih bolesnika s hipertenzijom:
- Počnite s metodama koje se ne koriste lijekovima (gubitak težine, prehrana, tjelovježba).
- Liječenje treba odabrati uzimajući u obzir popratne bolesti.
- Optimalna razina krvnog tlaka smatra se najnižim krvnim tlakom koji pacijent može dobro podnijeti.
- Lijekovi se moraju odabrati pojedinačno, počevši od minimalnih doza, uz stalno praćenje kliničkih parametara (cerebralni protok krvi, EKG, GFR).
- Za adekvatno liječenje potrebna je kombinacija dvaju ili više lijekova iz različitih skupina s više putova metabolizma i izlučivanja.
Tradicionalno, lijekovi prve linije u ovih bolesnika su diuretici i antagonisti kalcija (osobito s ISH). ACE inhibitori i sartani također pokazuju visoku učinkovitost.
Odabir lijeka za snižavanje krvnog tlaka u starijih osoba ovisi o:
- Faktori rizika:
- Kat.
- Lipidni spektar krvi.
- Pušenje.
- Dijabetes.
- Obiteljska povijest.
- Oštećenje ciljanog organa:
- Cerebrovaskularne bolesti.
- Angina pektoris.
- Infarkt miokarda.
- Kongestivno zatajenje srca (CHF).
- Nefropatija.
- Retinopatija.
Odabir lijeka za hipertenziju za starije pacijente:
| Klasa droga | Indikacije | Nepoželjno je koristiti |
|---|---|---|
| Diuretici petlje | CPN, ZSN | Hipokalijemija povezana s aritmijom |
| Tiazidni diuretici | ZSN, ISG | Giht, GFR <30 ml/min. |
| Antagonisti aldosterona (AA). | CHF, srčana ciroza jetre, postinfarktna kardioskleroza, fibrilacija atrija | CRF, hiperkalijemija |
| β-blokatori (BB) | Angina pektoris, postinfarktna kardioskleroza, tahiaritmije, CHF | Astma, AV blok II-III stupnja |
| antagonisti kalcija (AA) | ISH, angina pektoris, vaskularne bolesti donjih ekstremiteta, ateroskleroza karotidnih i bubrežnih arterija | Tahiaritmije, CHF |
| Blokatori kalcijevih kanala (CCB) | Angina pektoris, supraventrikularna tahikardija, karotidna ateroskleroza | AV blok II-III stupnja, CHF |
| ACE inhibitori | CHF, disfunkcija lijeve klijetke, postinfarktna kardioskleroza, nefropatija kod šećerne bolesti i hipertenzije | Hiperkalijemija, bilateralna stenoza bubrežne arterije |
| Antagonisti receptora angiotenzina II (sartani) (ARA) | Isto kao i za ACE inhibitore, te kašalj uzrokovan uzimanjem ACE inhibitora | Isto kao i za ACE inhibitore |
| α-blokatori (AB) | Benigna hiperplazija prostate, hiperkolesterolemija | Ortostatska hipotenzija, CHF |
Popis tableta za liječenje hipertenzije u starijih pacijenata:
| Klasa droga | Ime | Doza | Višestrukost primjene |
|---|---|---|---|
| Diuretici petlje | "furosemid" | 20-40 mg | 1 r / d |
| "Trifas Cor" | 5 mg | 1 r / d | |
| "diuver" | 5 mg | 1 r / d | |
| "Britomar" | 5 mg | 1 r / d | |
| Tiazidni diuretici | "Hidroklorotiazid" | 12,5-50 mg | 1 r / d |
| "hipotiazid" | 12,5-50 mg | 1 r / d | |
| "Indapamid" | 2,5 mg | 1 r / d | |
| Kombinirano | "diuretidin" | 1 tab. | 1 r / d |
| "Moduretić" | 1 tab. | 1 r / d | |
| Antagonisti aldosterona | "Verošpiron" | 25-50 mg | 1-2 r / d |
| "spironolakton" | 25-50 mg | 1-2 r / d | |
| Eplerenon | 25 mg | 1-2 r / d | |
| α-blokatori | "doksazosin" | 1 mg | 1 r / d |
| β-blokatori | Anaprilin | 80 mg | 2 r / d |
| "atenolol" | 50 mg | 1-2 r / d | |
| "bisoprolol" | Titracija od 2,5 mg do optimalne doze | 1 r / d | |
| "Concor" | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| "metoprolol" | 50 mg | 2 r / d | |
| "Nebilet" | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| Antagonisti kalcija | "amlodipin" | 5-10 mg | 1 r / d |
| "Corinfar" | 10 mg | 2 r / d | |
| "Lerkamen" | 10 mg | 1 r / d | |
| "nifedipin" | 10 mg | 2 r / d | |
| "Norvask" | 5 mg | 1 r / d | |
| Blokatori kalcijevih kanala | "verapamil" | 40-80 mg | 3 r / d |
| Diltiazem | 60 mg | 2 r / d | |
| ACE inhibitori | Berlipril | 5-10 mg | 1 r / d |
| "Captopril" | 6,25-12,5 mg | 2 r / d | |
| "lizinopril" | 5-10 mg | 1 r / d | |
| "Prestarium" | 4 mg | 1 r / d | |
| "perindopril" | 4 mg | 1 r / d | |
| Noliprel | 2-4 mg | 1 r / d | |
| Ramipril | 1,25-2,5 mg | 1 r / d | |
| enalapril" | 5-10 mg | 1 r / d | |
| Antagonisti angiotenzina II (sartani) | "Vasar" | 80-160 mg | 1 r / d |
| Valsakor, Diokor | 80-160 mg | 1 r / d | |
| "Lorista", "Kozaar", "Lozap" | 25-50 mg | 1 r / d |
Ako se krvni tlak ne može kontrolirati kombinacijom triju lijekova različitih klasa, onda govorimo o rezistentnom obliku hipertenzije.
Lošu kontrolu krvnog tlaka olakšavaju:
- pretilost;
- metabolični sindrom;
- dijabetes;
- kronična bubrežna disfunkcija (kreatinin u plazmi > 133 mmol / L);
- ateroskleroza;
- hipertrofija lijeve klijetke;
- visoki brojevi početnog krvnog tlaka;
- apneja za vrijeme spavanja.
Na što treba obratiti pažnju kada uzimate lijekove?
Arterijska hipertenzija u starije osobe nije samo povećanje krvnog tlaka, već i otpor stijenki arteriola, sužavanje njihova lumena, oštećenje endotela s gotovo nepovratnim promjenama u njegovoj strukturi.
"Agresivno" snižavanje krvnog tlaka na ciljnu razinu dovodi do niza nuspojava:
- vrtoglavica;
- nesigurnost, nesigurnost u hodu;
- opća slabost;
- otkucaji srca;
- osjećaj nedostatka zraka.
Ove pojave značajno smanjuju pacijentovo pridržavanje liječenja.
Lijek za tlak za starije osobe trebao bi kombinirati nekoliko kvaliteta: visoku učinkovitost pri minimalnim dozama, blagi pad krvnog tlaka, mali broj kontraindikacija, jednostavnost uporabe i pristupačnu cijenu. Strani lijekovi nove generacije zadovoljavaju ove kriterije, ali su, nažalost, skuplji u usporedbi s domaćim kolegama.
Tablete za visoki tlak za starije pacijente odabiru se uzimajući u obzir popratne bolesti.
| Komorbiditet | Preporučeno | Ograničite upotrebu |
|---|---|---|
| ZSN | Diuretici, ACE inhibitori, sartani, BB (sa sporom prilagodbom doze) | AA, AK, "Hydralazin" |
| Ishemijska bolest srca | BB, AK, ACE inhibitori, sartani | Hidralazin, AA |
| Poremećaj cerebralnog krvotoka | Diuretici, ACE inhibitori, sartani, AK dihidropiridin serija | "Rezerpin", "Dopegit", "Clonidine" |
| Kronično zatajenje bubrega | Diuretici petlje, AK, "Dopegit" | Tiazidni diuretici, AA. Oprez s ACE inhibitorima i sartanima (kontrola GFR) |
| KOPB | Diuretici, AK, sartani | Pazite - BB. ACE inhibitori ponekad uzrokuju kašalj. |
| Giht | ACE inhibitori, sartani, AK | Diuretici |
| Albuminurija, proteinurija | ACE inhibitori, sartani, AK, "Moxonidin", "Urapidil" | BB, tiazidni diuretici, "klonidin" |
| Dijabetes | Sartani, ACE inhibitori, AK, Moxonidin, Urapidil | BB, tiazidni diuretici, "klonidin" |
| Peptički ulkus i ulkus dvanaesnika | Diuretici, sartani, ACE inhibitori | "Rezerpin", BB |
Stariji bolesnici su prisiljeni uzimati režim od dva, tri ili čak četiri antihipertenziva za adekvatnu kontrolu krvnog tlaka.
Stoga je potrebno slijediti nekoliko preporuka za korištenje lijekova:
- Na pregledu kod liječnika recite o svim tabletama koje uzimate.
Neki lijekovi oslabljuju učinak antihipertenzivnih lijekova (nesteroidni protuupalni, vazokonstriktorne kapi za nos, kortikosteroidi, fitoterapeutski lijekovi).
- Na poseban list napišite cijeli popis lijekova koje morate uzimati svaki dan i čuvajte ga na vidljivom mjestu.
- Ostavite podsjetnik za uzimanje tableta na svom mobitelu.
- Vodite dnevnik krvnog tlaka. Mjerite krvni tlak dva do tri puta dnevno u isto vrijeme. Ovi zapisi pomoći će liječniku odabrati optimalni režim liječenja.
- Prije uporabe svakog od njih, pročitajte upute. Obratite posebnu pozornost na nuspojave i simptome predoziranja.
- Optimalno je podijeliti lijek u dvije doze (ujutro i prije spavanja). To doprinosi 24-satnoj kontroli krvnog tlaka, osobito tijekom opasnih noćnih sati.
- Sustavno uzimajte lijekove. Ako ste propustili vrijeme, nemojte udvostručiti dozu.
- Nemojte samostalno zamijeniti lijekove, njihovu dozu i učestalost uporabe.
- Ako se pojave nuspojave, odmah se obratite liječniku.
- Podvrgavajte se redovitim liječničkim pregledima. Pratiti rad srca, jetre i bubrega.
Simptomi koji zahtijevaju liječničku pomoć:
- oštar pad krvnog tlaka s mučninom, vrtoglavicom, zamračenjem u očima;
- bradikardija;
- bol u perikardnoj regiji, kratkoća daha;
- pojava aritmija, tahikardija;
- oštro pogoršanje vida;
- oticanje nogu;
- smanjenje količine urina;
- suhi opsesivni kašalj;
- potkožno krvarenje, krvarenje iz nosa;
- alergijski osip;
- mučnina, bol u trbuhu, promjena boje stolice.
Kako bi se postigao najbolji učinak, bolesnicima s hipertenzijom preporučuje se korištenje neliječničkih metoda liječenja:
- jesti racionalno, smanjiti težinu;
- ograničiti količinu soli;
- boravite puno na svježem zraku, hodajte, radite jutarnje vježbe;
- isključiti alkohol, duhan i kofein;
- minimizirati razinu stresa.
Zaključke
Problem kontrole krvnog tlaka u starijih bolesnika zahtijeva integrirani pristup koji uključuje terapeuta, kardiologa i neurologa.
Glavni zadatak liječnika je odabrati takvu kombinaciju lijekova koji će osigurati učinkovitu kontrolu krvnog tlaka, spriječiti razvoj komplikacija, uzimajući u obzir dobne karakteristike hemodinamike i popratnih bolesti.
