Kako pravilno izvesti auskultaciju srca

Zašto slušati srce

Proučavanje cirkulacijskih zvukova (hemodinamika) brz je i tehnički jednostavan postupak koji pomaže u dobivanju ogromne količine informacija o radu srčanih struktura.

Slušanje tonova glavna je, ali ne i jedina svrha auskultacije. Tijekom kontakta s pacijentom, liječnik procjenjuje broj otkucaja srca, ritam, ton, patološke zvukove.

Tehnika slušanja koristi se za proučavanje takvih promjena:

• hipertrofija ventrikula;
• miokarditis;
• ishemijska bolest (IHD);
• srčane mane;
• miokarditis;
• aritmija;
• perikarditis.

Tehnika auskultacije koristi se i za odrasle i za pedijatrijsku praksu. Pristupačna i apsolutno sigurna metoda pomaže posumnjati na odstupanja tijekom prvog pregleda i odmah poslati dijete na detaljan pregled.

Osim toga, uz pomoć auskultacije procjenjuje se stanje fetusa, što je važno u ranim fazama trudnoće bez rizika za dijete i majku. U budućnosti, kardiovaskularni sustav novorođenčeta je novi objekt "slušanja" srca i pluća.

Kako pravilno auskultirati

Auskultacija se izvodi prema strogom algoritmu, tijekom kojeg liječnik radi s određenim područjima prsnog koša, proučavajući zvukove u svakoj točki. Redoslijed procjene srčanih tonova posljedica je patofizioloških mehanizama temeljnih bolesti i učestalosti širenja patologija. Postoje uspostavljene točke slušanja za srčane zaliske - mjesta na prednjoj stijenci prsnog koša gdje liječnik primjenjuje stetoskop (vidi sliku 1).

Postoje četiri glavne i dvije dodatne točke auskultacije srca koje određuju redoslijed postupka:

1. Prva točka je vrh (zona srčanog impulsa, koja se određuje palpacijom), u području pričvršćenja petog rebra, nešto lijevo od prsne kosti. Mjesto odgovara projekciji mitralnog (bikuspidnog) zaliska na prednji zid.
2. Drugo je područje između drugog i trećeg rebra desno od prsne kosti, u kojem se ispituje aktivnost aortnog zalistka.
3. Treće je područje drugog interkostalnog prostora s lijeve strane, gdje se čuje zvuk rada plućnog ventila (žila odgovorna za isporuku krvi iz desne klijetke u pluća).
4. Četvrta je točka pričvršćivanja ksifoidnog nastavka na prsnu kost, što odgovara projekciji trikuspidalnog ventila.

Pričvršćivanje četvrtog rebra lijevo od prsne kosti leži ispod pete točke (slušajući rad bikuspidalnog zaliska). Šesti (dodatni) - Botkin-Erba, gdje se procjenjuje funkcionalno stanje aortnog zalistka (treći interkostalni prostor lijevo od prsne kosti).

Slika 1:

Slika 1 - Opcije za slušanje rada ventila:

• u sjedećem (ili stojećem) položaju pacijenta;
• ležeći na lijevoj ili desnoj strani;
• duboko udisanje;
• nakon manje fizičke vježbe.

Dešifriranje rezultata

Rezultati auskultacije srca kod zdrave i bolesne osobe značajno se razlikuju. Ako rad ventila nije poremećen, liječnik čuje "melodiju", koja se sastoji od izmjeničnih naglih zvukova. Strogi slijed napetosti i opuštanja miokarda naziva se srčani ciklus.

Fiziologija pojma sastoji se od tri faze:

1. Atrijalna sistola. Prva faza traje ne više od 0,1 sekunde, tijekom koje je mišićno tkivo srčane komore napeto.
2. Ventrikularna sistola. Trajanje - 0,33 sekunde. Na vrhuncu kontrakcije miokarda, komorica poprima oblik lopte i udara o zid prsnog koša. U ovom trenutku bilježi se apikalni impuls. Krv se iz šupljina izbacuje u žile, nakon čega počinje dijastola i opuštaju se vlakna ventrikularnog miokarda.
3. Posljednja faza - opuštanje mišićnog tkiva za naknadni unos krvi.

Gore navedeni zvukovi nazivaju se tonovima. Dva su od njih: prvi i drugi. Svaki ima akustičke parametre, koji su posljedica osobitosti hemodinamike (cirkulacije krvi). Pojava zvuka srčanog tona određena je brzinom miokarda, stupnjem punjenja ventrikula krvlju i funkcionalnim stanjem zalistaka. Prvi ton - karakterizira sistoličku fazu (izbacivanje tekućine iz šupljina), drugi - dijastolu (opuštanje miokarda i protok krvi). Broj otkucaja srca karakterizira visok stupanj sinkronizacije: desna i lijeva polovica skladno međusobno djeluju. Stoga liječnik samo čuje prva dva tona je norma. Uz prva dva, postoje dodatni zvučni elementi - treći i četvrti ton, čija čujnost ukazuje na patologiju kod odrasle osobe, ovisno o točkama slušanja srca, gdje se utvrđuje kršenje. Treći nastaje krajem punjenja ventrikula, gotovo odmah nakon završetka drugog. Postoji nekoliko razloga za njegovo formiranje:

• pogoršanje kontraktilnosti mišića;
• akutni infarkt miokarda;
• angina pektoris;
• hipertrofija atrija;
• neuroze srca;
• cicatricialne promjene organskog tkiva.

Četvrti patološki ton nastaje neposredno prije prvog, a kod zdravih ljudi ga je izuzetno teško čuti. Opisuje se kao tih i niske frekvencije (20 Hz). Promatrajte kada:

• smanjenje kontraktilne funkcije miokarda;
• srčani udar;
• hipertrofija;
• hipertenzija.

Zvukovi koji nastaju kada se krv kreće kroz suženi lumen krvnih žila nazivaju se srčani šumovi. Normalno, buka ne nastaje i čuje se samo s patologijom ventila ili raznim defektima septa. Postoji organske i funkcionalne buke. Prvi su povezani sa strukturnim valvularnim defektima i vazokonstrikcijama, a drugi sa dobnim promjenama u anatomiji, što se mora uzeti u obzir pri auskultaciji srca u djece. Dijete s takvim zvukovima smatra se klinički zdravim.

Tipični rezultati auskultacije srca su normalni (kod odrasle osobe): jasni, zvučni, ritmični tonovi, bez patoloških šumova.

Slika auskultacije za razne bolesti srca

Kardiovaskularne patologije u većini slučajeva popraćene su kršenjem intrakardijalne hemodinamike, što se utvrđuje auskultacijskim pregledom. Pojava promjena posljedica je reorganizacije (restrukturiranja) miokarda, zamjene strukture stijenki žila.

Najkarakterističniji simptom hipertenzivne auskultacije je naglasak (pojačanje) drugog tona nad aortom, što je posljedica značajnog povećanja napona u lijevoj klijetki. S perkusijom u takvog bolesnika nalazi se proširenje granica srčane tuposti. U početnim fazama bolesti, liječnik čuje povećanje prvog tona na mjestu vrha.

Srčane mane - skup patologija koje su uzrokovane oštećenjem strukturnog aparata ventila. U slučaju organskih smetnji uočavaju se odstupanja akustičkih parametara zvuka. Snaga tona se mijenja u pozadini nasilnog emocionalnog šoka, gdje se oslobađa velika količina adrenalina.Često, s porocima, liječnici slušaju određene znakove:

• slabost bikuspidnog zaliska - nestanak prvog tona, jak sistolički šum u zoni vrha - standardni auskultacijski set za takvu patologiju;
• bikuspidalna stenoza - prvi ton s karakterom pljeskanja, drugi se račva. U tome se dijelom očituje treći ton;
• slabost aorte - šum na šestom mjestu slušanja srčanih zalistaka, slabljenje svih tonova;
• stenoza aortnog zalistka - slabljenje tonusa, na čijoj pozadini postoji jak sistolički šum u području drugog interkostalnog prostora s desne strane.

Tijekom fizičkog pregleda bolesnika s aritmijom, liječnik čuje nestalne i kaotične tonove različite glasnoće, koji ne odgovaraju uvijek otkucajima srca. Češće liječnik promatra sistolički i dijastolički šum, moguć je ritam prepelice. Točke slušanja srčanih zalistaka tijekom fibrilacije nadopunjuju se auskultacijom žila vrata kako bi se odredio povratni tok krvi (regurgitacija).

Učinkovitiji klinički alat u takvoj situaciji je EKG sa zaključkom funkcionalnog dijagnostičara.

Dodatne fizikalne metode pregleda: palpacija i perkusija

Početni prijem bolesnika nije ograničen na slušanje srčanih tonova. Za detaljniju dijagnozu koriste se metode palpacije i perkusije, koje ne zahtijevaju dodatne uređaje.

Palpacija (sondiranje) je način utvrđivanja bolnosti vanjskih i dubokih struktura, lokalizacije i promjena u veličini organa. Tehnika izvršenja uključuje površnu identifikaciju potkožnih formacija ili "uranjanje" liječničkih prstiju u meka tkiva. Najinformativnija metoda u proučavanju trbušnih organa.

U kardiologiji se palpacija koristi za procjenu prsnog koša i srčanog (apikalnog) impulsa.

U slučaju deformiteta u predjelu srca, palpiraju se:

1. "Srčana grba" - izbočenje prsnog koša uzrokovano dugotrajnom, progresivnom bolešću. Razvoj deformiteta povezan je s usklađenošću koštanog tkiva u djetinjstvu pod utjecajem povećane srčane šupljine.
2. U odraslih je pojava patoloških promjena posljedica razvoja eksudativnog perikarditisa (nakupljanje tekućine u perikardijalnoj vrećici) – očituje se glatkoćom ili izbočenošću međurebarnih prostora.
3. S aneurizmom uzlazne aorte u bolesnika, u području drške (gornjeg dijela) prsne kosti utvrđuje se vidljiva patološka pulsacija. Pri palpaciji se bilježi mekana, elastična formacija, čiji se pokreti podudaraju s pulsiranjem karotidnih ili radijalnih arterija.

Srčani (apikalni) impuls - projekcija kontrakcije miokarda na prednji zid prsnog koša u području najvećeg kontakta. Liječnik postavlja dijagnozu postavljanjem dlanova u predjelu srca (lijevo od prsne kosti u četvrtom ili petom međurebarnom prostoru), nakon približnog određivanja, lokalizira uz pomoć terminalnih falanga kažiprsta i srednjeg prsta.

U bolesnika s prosječnom težinom bez popratnih patologija, fiksiran je u obliku ograničene (do 2 cm).²) pulsacije u predjelu 5 interkostalnog prostora lijevo za 1,5-2 cm iznutra od srednjeklavikularne linije.

Orijentacija: kod muškaraca je četvrti interkostalni prostor na razini bradavice, kod žena - ispod njega.

Pomaci granica nastaju kada se šupljine desne ili lijeve klijetke prošire. Promjene područja:

• prolivena (više od 2 cm²) - s visokim položajem dijafragme (u trudnica, bolesnika s patologijom jetre, ascitesom), kardiomegalijom, naboranjem pluća;
• ograničeno - s labavim prianjanjem organa na prsa: hidro- ili hemoperikard, plućni emfizem, pneumotoraks.

U nekim slučajevima dijagnosticira se "negativni srčani impuls" koji se očituje povlačenjem prsnog koša u visini pulsiranja perifernih arterija. Fenomen se objašnjava ograničenim apikalnim impulsom, koji je lokaliziran u predjelu rebra: s blagim izbočenjem kosti dolazi do relativnog povlačenja susjednog područja.

Perkusija je metoda objektivnog pregleda pacijenta kako bi se odredio položaj organa (topografski) i promjene u strukturi (komparativna): što je tkivo gušće, to je zvuk "tuplji". Liječnik prstom nježno miluje prsa: izravno ili pomoću prsta plessimetra (dirigent za pojačavanje zvuka). U kardiologiji se metoda koristi za neizravnu procjenu veličine organa kroz područja "tuposti":

• apsolutno - područje čvrstog prianjanja organa na prsa, za određivanje se koristi tiha perkusija (bez plessimetra);
• relativno (češće se koristi u praksi) - projekcija na stijenku prsnog koša prednje površine organa.

Topografija granica u bolesnika bez patologija kardiovaskularnog sustava: gornji - na razini 3 rebra lijevo od prsne kosti, desno - uz desni rub kosti, lijevo - 0,5 cm prema van od srednjeklavikularne linije ( u 5. međurebarnom prostoru).

Opcije i razlozi za pomicanje granica prikazani su u tablici:

Općenito smanjenje površine organa opaža se kod emfizema - pluća natečena zrakom ne "propuštaju" udarni zvuk u srce, iz kojeg se granice pomiču prema unutra.

Osim toga, tihim udaraljkama određuje se širina vaskularnog snopa na razini drugog interkostalnog prostora (desno i lijevo). Lagano prigušivanje zvuka 0,5 cm prema van od rubova prsne kosti označava se kao promjer srca (normalne vrijednosti su 4,5-5 cm). Pomak lijeve granice ukazuje na patologiju plućne arterije, desno - aorte.

Zaključke

Auskultacija je metoda proučavanja aktivnosti srca koja otkriva patologiju kardiovaskularnog sustava u ranoj fazi razvoja i pomaže u dobivanju informacija za odabir daljnje taktike terapije. Među prednostima su brz pregled (liječniku treba nekoliko minuta) i odsutnost skupe opreme. Nedostaci uključuju samo faktor ljudske subjektivnosti.