Stenoza aortnog ventila: što je to, kako je liječiti i vrijedi li se bojati

Što je aortna stenoza?

Stenoza aorte (AS) je sužavanje područja izlaznog trakta lijeve klijetke (mjesta gdje aorta izlazi iz srca) uzrokovano kalcificiranjem klapni zalistaka ili njegovim kongenitalnim anomalijama, koje stvaraju prepreku izbacivanju krvi u žilu.

Izolirana varijanta stenoze aortnog zalistka iznimno je rijedak slučaj (ne više od 4% ukupnog broja), uglavnom se AS kombinira s drugim srčanim manama. Češće je to stečeno stanje zbog destruktivnih procesa u tkivima ventila; rjeđe - kongenitalna anomalija strukture.

Prema stupnju suženja ušća aorte razlikuju se: valvularna, subvalvularna i supravalvularna stenoza. Najčešća je sama stenoza zalistaka (fibrozni listići su međusobno zavareni, spljošteni i deformirani).

Stenoza izlaznog trakta lijeve klijetke (LV) stvara prepreku protoku krvi i stvara visoki tlak na aortnom zalistku tijekom sistole LV. Kako bi održao odgovarajući volumen krvi, tijelo povećava broj otkucaja srca, skraćuje dijastolu (razdoblje opuštanja miokarda) i produljuje vrijeme izbacivanja krvi iz LV. Zbog nedovoljnog pražnjenja LV krajnji dijastolički intraventrikularni tlak raste. Kao rezultat toga, hipertrofija LV miokarda razvija se prema koncentričnom tipu (zadebljanje njegovog mišićnog sloja uglavnom u području aortnog ventila).

Kompenzacijske sposobnosti srca sposobne su dugo vremena održavati dovoljnu hemodinamiku. Hipertrofirani organ u uznapredovalim stadijima aortne stenoze može se povećati do enormne veličine. Postupno se hipertrofija zamjenjuje dilatacijom LV i dekompenzacijom cirkulacije. Slom kompenzacijskih mehanizama olakšava razvoj kronične insuficijencije koronarnih žila (povećani miokard zahtijeva veću opskrbu krvlju). Rezultat gore navedenih procesa je razvoj:

Neuspjeh LV;
pasivna hipertenzija malog kruga;
stagnacija u sustavnoj cirkulaciji.

Normalna površina AK rupe je 3-4 cm²... Simptomi hemodinamskih poremećaja razvijaju se sa sužavanjem područja AK na ¼ izvorne normalne vrijednosti.

Simptomi aortne stenoze

AS kod odraslih nema manifestacija dugo vremena. Simptomi mogu izostati do 20-30 godina od početka bolesti. Moguće pritužbe pacijenata uključuju:

umor, otežano disanje pri naporu, smanjena radna sposobnost;
vrtoglavica, nesvjestica;
bol u perikardnoj regiji, palpitacije;
bolovi u trbuhu, krvarenje iz nosa.

Objektivno, liječnik može odrediti:

puls: slabog punjenja, plato;
sklonost bradikardiji i arterijskoj hipotenziji;
pri palpaciji: polako rastući, visoki, rezistentni apikalni impuls, koji je pomaknut ulijevo i dolje;

Auskultatorni znakovi

Auskultacijski podaci od velike su dijagnostičke vrijednosti:

Grubi sistolički šum s projekcijom u drugi međurebarni prostor na rubu prsne kosti s desne strane, koji je dobro izveden u području jugularnog zareza, na karotidnim arterijama, vrhu srca. Ovo je šum izbacivanja srednje frekvencije koji se pojavljuje na kraju I tona.
Klik otvaranja aortnog ventila ono što sluša dodatni ton tijekom sistole, nastaje nakon I tona, najbolje se čuje na lijevom rubu prsne kosti;
Paradoksalna bifurkacija II tona;
Slušanje IV tona.

Na EKG-u se utvrđuje izražena hipertrofija i preopterećenje LV (depresija ST segmenta, duboka inverzija T valova u lijevim prsnim odvodima i aVL), povećanje amplitude QRS, blokada LPH, AV blok različitih stupnjeva.

Na Ro-grafiji OCP-a promjene postaju uočljive u slučaju uznapredovale AK stenoze. Dolazi do zaokruživanja hipertrofiranog apeksa, dilatacije uzlaznog dijela aorte distalno od stenoze i kalcifikacije AK.

AC kriteriji prema ehokardiografiji su:

povećanje debljine stijenke LV i IVS;
Zalisci AK su neaktivni, zadebljani, fibrozirani;
Visoki transvalvularni gradijent tlaka prema Doppler ehokardiografiji.

Klasifikacija i stupanj manifestacije patologije

Suženje izlaznog trakta može se formirati na različitim razinama:

Sam aortni zalistak;
Kongenitalna deformirana školjka AK;
Subvalvularna stenoza;
Vlakna ili mišićna subaortna stenoza (ventilno-subvalvularna);
Supravalvularna stenoza.

Klasifikacija aortne stenoze prema težini:

I stupanj - umjerena stenoza (potpuna kompenzacija). Znakovi AS otkrivaju se samo fizičkim pregledom;
II stupanj - teška stenoza (latentno zatajenje srca) - postoje nespecifične tegobe (umor, sinkopa, smanjena podnošljivost vježbanja); dijagnoza se verificira prema podacima EchoCG, EKG;
III stupanj - oštra stenoza (relativna koronarna insuficijencija) - simptomi su slični angini pektoris, pojavljuju se znakovi dekompenzacije krvotoka;
IV stupanj - kritična stenoza (izražena dekompenzacija) - ortopska, kongestija u oba kruga krvotoka;

Gradijentna klasifikacija

Ozbiljnost	Površina AK rupe (cm2)	Prosječni transvalvularni gradijent tlaka (mm Hg)
Norma	2,0-4,0	0
Blaga stenoza	≥ 1,5	0-20
Umjerena stenoza	1,0-1,5	20-40
Teška stenoza	≤1	40-50
Kritična stenoza	Manje od 0,7	>50

Posebne vrste aortne stenoze

Osim same stenoze zalistaka, postoje suženja izlaznog trakta kongenitalne etiologije ili bez primarnog oštećenja AV snopova.

Subvalvularna aortna stenoza

Subaortalna stenoza je suženje u izlaznom traktu LV distalno od prstena ventila u obliku intermitentne membranske dijafragme ili fibrozne membrane. Razvoj ove vrste AS je olakšan kongenitalnim strukturnim značajkama LV ekskretornog trakta, ali kliničke manifestacije bolesti ne pojavljuju se u ranoj dobi.

Postoje tri glavne anatomske vrste subaortne stenoze:

Membransko-dijafragmatična - diskretna subaortna membrana;
Vlaknasto-mišićni ovratnik (valjak) - s asimetričnom hipertrofijom IVS;
Fibromuskularni tunel - difuzna subvalvularna stenoza.

Također, razne abnormalnosti mitralne valvule, VSD, mogu dovesti do subvalvularne stenoze.

Turbulentan protok krvi uzrokuje sekundarno oštećenje AK, što pogoršava fenomen stenoze i dovodi do razvoja aortne insuficijencije. Zbog relativne koronarne insuficijencije u bolesnika se razvijaju područja subendokardijalne ishemije praćene miokardiofibrozom. Vodeći uzrok smrti su smrtonosne aritmije i infarkt miokarda.

Klinička obilježja ove vrste defekta su: rana pojava simptoma, česte nesvjestice, auskultacijom nema klikanja otvora AK tijekom sistole na vrhu srca, tihi dijastolički šum.

Supravalvularna aortna stenoza

Supravalvularna stenoza je suženje lumena ascendentne aorte (lokalno ili difuzno) u sinotubularnoj regiji. Stenotski proces zahvaća aortu, brahiocefalne, trbušne i plućne žile.

Prema etiologiji, oblici se dijele:

Sporadično (posljedice intrauterine infekcije rubeolom);
Nasljedni (autosomno dominantni tip);
Williamsov sindrom (u kombinaciji s mentalnom retardacijom).

Kod ovog tipa AS koronarne žile se nalaze proksimalno od stenoze i pod utjecajem su visokog tlaka, stoga su proširene, uvrnute i podložne razvoju rane arterioskleroze.

Kliničke manifestacije AS kombinirane su s višeorganskim abnormalnostima, poremećenim metabolizmom vitamina D, hiperkalcemijom, češći su anginozni napadi, postoji razlika u tlaku na rukama.

Što je kritična aortna stenoza?

Izraz "kritična aortna stenoza" koristi se u kontekstu:

Teška stenoza koja se manifestira tijekom prvih mjeseci života;
Disfunkcija LV ili kritično smanjenje CO (srčani minutni volumen);
Mogućnosti sustavnog protoka krvi su isključivo s otvorenim Botaličkim kanalom.

Prisutnost kritičnog suženja izlaznog trakta lijeve klijetke izravna je indikacija za hitnu operaciju.

Ova se definicija koristi u pedijatriji u odnosu na novorođenčad s izrazito niskim CO i dekompenziranim zatajenjem cirkulacije. Simptomi kritične stenoze slični su simptomima hipoplazije lijevog srca. Život takve djece određen je funkcioniranjem botaličkog kanala, ranom upotrebom prostaglandina E₁ i provođenje hitne operacije.

Stopa smrtnosti od ove patologije je oko 86% (čak i uzimajući u obzir kirurško liječenje).

Stenoza aorte u novorođenčadi i djece

U djece se AS kombinira s drugim porocima:

Dvolisna ili jednokrilna konfiguracija AK;
Koarktacija aorte;
Otvoreni Botalovy kanal;
VSD;
Mitralna insuficijencija;
Fibroelastoza endokarda lijeve klijetke;
WPW sindrom;

AS se nalazi 2-4 puta češće u dječaka i često se kombinira s bolestima vezivnog tkiva.

Kako dijete raste, stenoza se pogoršava zbog rasta srčanog mišića i progresije fibrosklerotskih promjena na zalistku.

Kirurška korekcija se provodi kada je transvalvularni gradijent > 50 mm Hg.

Metode liječenja bolesti

Svim bolesnicima sa AK stenozom, čak i bez kliničkih manifestacija, preporučuje se:

Ograničenje tjelesne aktivnosti;
Prevencija infektivnog endokarditisa – deformirani zalisci postaju „laka meta” bakterijske infekcije;
Kontinuirano dispanzersko promatranje;
Simptomatska terapija.

Je li moguće liječiti suženje aorte?

Uloga terapije lijekovima u liječenju AS je relativno mala. Konzervativno liječenje može smanjiti simptome zatajenja srca, donekle poboljšati hemodinamiku.

Popis korištenih lijekova:

Srčani glikozidi - po mogućnosti Korglikon, Strofantin, Celanide;
Diuretici - Veroshpiron, Hypothiazide (smanjuju minutni volumen srca)
Periferni vazodilatatori - Hidralazin, ACE inhibitori (pod kontrolom krvnog tlaka);
β-blokatori, Ca antagonisti²⁺ (s anginom pektoris, kompenziranom stenozom);
Antikoagulansi - u prisutnosti tromboembolijskih komplikacija;
Antiaritmički lijekovi III klase - Amiodaron (za atrijalne i ventrikularne aritmije).

Značajke kirurške korekcije patologije

Izbor metode invazivne korekcije ovisi o kliničkom stanju bolesnika, njegovoj dobi i obliku defekta. Kontraindikacije za operaciju su I i IV stadij AK stenoze.

Vrste kirurških intervencija:

Perkutana aortna balon valvuloplastika je endovaskularna metoda koja se izvodi u dojenčadi s kritičnom stenozom ili u trudnica;
Aortna valvotomija - koristi se u djece, izvodi se na otvorenom srcu;
Protetika AK - provodi se s kongenitalnim anomalijama strukture AK (jednolisni, displastična školjka) ili u bolesnika nakon valvotomije s progresijom stenoze.
Koriste se mehanička proteza, bioproteza svinja, aortni alograft, autotransplantat plućnog zaliska;
Autotransplantacija plućnog debla s ventilom u aortni položaj i rekonstrukcija izljevnog trakta gušterače homograftom (operacija Ross) - indicirano za djecu od 1 godine;
Dilatacija korijena aorte sa zamjenom zalistaka (Konnoova operacija) – indicirano kod teške stenoze ili opstrukcije u obliku tunela.

Zaključke

Za aortalnu stenozu karakterističan je asimptomatski tijek, ali nakon pojave kliničkih znakova dekompenzacije defekta bez invazivnog liječenja bolesnici umiru unutar nekoliko godina (u 50% slučajeva smrt nastupa nakon prve 2 godine). Desetogodišnja stopa preživljavanja nakon AV protetike je 60-65%, životni vijek umjetne valvule je 10-15 godina. Svi bolesnici koji su podvrgnuti invazivnim intervencijama na AK doživotno su pod nadzorom kardiologa. Također, takvi bolesnici prije svake kirurške intervencije moraju provesti antibiotsku profilaksu endokarditisa.